7、病程记录中：首程应写上鉴别诊断及较详细的诊疗计划，其他病程中应有用药的分析，、药物的疗效的分析，辅助检查的分析，撤换药物的分析。
8、辅助检查单的排列：今后统一由a页—b页—c页—d页。
9、其后来提及的项目内容：按病历书写规范（第二版）要求书写。
10、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点，初步诊断，诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划四部分。
11 、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录1次病程记录，对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化，分析，鉴别诊断，处理措施，效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。
要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。
12、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断及依据，鉴别诊断分析，诊疗计划等。
13、上级医师日常查房记录要求：病危病人每天，病重病人至少3天内，病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清，**不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
14、术前要有手术者，麻醉师查看病人的记录。
15、门诊处方要求按上次下发要求执行。
福绵管理区人民医院。
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