第一讲绪论。
课堂目标】1.了解病情观察相关概念。
2.熟悉医疗病历的内容。
3.掌握病情观察的基本内容及技巧。
4.掌握护理病历的书写内容及要求。
第二节病情观察的基本方法。
一、问诊（inquisition）二、视诊（inspection）三、触诊（palpation）四、叩诊（percussion）五、听诊（auscultation）六、嗅诊（olfaction）
一、问诊（inquisition）
1. 一般资料
2. 主诉（chief complaints）：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
3. 现病史（history of present illness）：
即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史内容。
1)起病情况(2)主要症状特点(3)**和诱因(4)发展、演变(5)伴随症状(6)诊疗、护理经过。
4.既往史（past health history）
5.个人史（personal history）
6.成长发展史（growing and developmental history）
7.家族史（family history
8.日常活动(daily activities）
9.心理、社会史（psychological and social history）
问诊的技巧与注意事项。
1.首次与病人见面应先自我介绍，说明来意，取得病人的配合。
2.问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问。
3.及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况。
4.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。
5.在两个主干项目转换之间有必要说明。
6.避免暗示性提问。
7.语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语。
8.对危重病人，问诊应简单扼要。
9.边问诊，边记录。
二、视诊（inspection）要求：光线应柔和、无色。
三、触诊（palpation）
常用部位：指腹和掌指关节的掌面。
方法：浅部触诊——1~2cm；深部触诊——4~5cm
四、叩诊（percussion）
1．间接叩诊要点：
手的姿势；叩击部位；叩击方向和力量；叩击动作要灵活、短促、富有弹性。
2． 叩诊音。
鼓音---胃泡区、腹部等。
过清音--肺气肿。
清音--正常的肺部。
浊音--心肺界、肺肝界等。
实音--肝、脾、心脏等。
五、听诊（auscultation）
六、嗅诊（olfaction）
第三节护理病历的书写。
一、概念。护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。
二、护理病历的意义。
1.为护理对象提供护理的重要依据。
2.为护理教学和护理科研提供基本的资料。
3.医疗纠纷及诉讼的重要依据。
三、书写护理记录的基本要求。
四、护理病历的格式与内容。
一）护理病历首页。
书写内容：1.一般资料。
2、主诉：简明扼要、高度概况；格式：主要症状或体征+时间。
注意事项。用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年” “心悸、气短2年”
主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天”
目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术**”
3、现病史：
围绕主诉；详细描述；患病后健康问题的发生、发展及应对全过程。
4. 既往健康史5. 个人史6. 成长发展史7. 家族史8.日常活动9.心理、社会史。
二）护理计划单。
三）护理记录。
频次要求：一级护理病人，每天至少1次；
二级护理病人，每周至少2次；
**护理病人，每周至少1次；
病情变化时随时记录。
完成时间：入院当日，责任**下班前完成。
平时护理记录可按（格式进行p=problem；i=intervention；o=outcome
第二讲一般健康状况观察。
课堂目标】1叙述一般健康状况观察的内容。
2区分一般健康状况正常与异常体征。
3描述一般健康状况正常与异常体征。
4识别引起一般健康状况改变的常见原因。
5分析一般健康状况异常引起的常见护理问题。
一、一般状态。
1、年龄2、性别。
3、意识状态
异常：意识障碍；嗜睡；意识模糊（谵妄）；昏睡；昏迷（浅昏迷、深昏迷）
4、面容。评估方法：视诊。
正常：面容正常、面部活动对称。
异常：临床典型病容。
、典型病容1-急性发热病容。
表现：面色潮红，躁动不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦
疾病：急**染性疾病。
护理问题：体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症：感染性休克。
、典型病容2-慢性消耗病容。
表现：面容憔悴，面色晦暗或苍白，目光黯淡。
疾病：慢性消耗性疾病。
护理问题：营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀。
、典型病容3-贫血面容。
表现：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。
疾病：各种原因贫血。
护理问题：营养失调、活动无耐力、有受伤的危险、**药物或输血引起的护理问题。
、典型病容4-肝病面容。
表现：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。
疾病：慢性肝脏疾病。
护理问题： 营养失调、体液过多（腹水）；潜在并发症：上消化道出血肝性脑病、感染； **完整性受损。
、典型病容5-肾病面容。
表现：面色苍白，双颊、颜面浮肿，疾病：慢性肾脏疾病。
护理问题：贫血引起的护理问题；体液过多；有**完整性受损的危险。
有感染的危险。
、典型病容6-甲状腺功能亢进面容。
表现：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。
疾病：甲状腺功能亢进。
护理问题：营养失调；活动无耐力；个人应对无效；有组织完整性受损的危险； 潜在并发症：甲状腺危象、感染。
、典型病容7 -二尖瓣面容。
表现：面色晦暗，双颊紫红、口唇轻度发绀
疾病：二尖瓣狭窄。
护理问题：气体交换受损；活动无耐力潜在并发症：心衰、栓塞。
、典型病容8 -肢端肥大症面容。
表现：面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及双颧隆起，唇舌肥大，耳鼻增大。
疾病：肢端肥大症。
护理问题：自我形象紊乱。
、典型病容9 -满月面容。
表现：面圆如满月，**发红，常伴痤疮和胡须。
疾病：cushing综合征、长期应用糖皮质激素。
护理问题：营养失调；潜在并发症：感染、电解质紊乱。
有**完整性受损的危险；自我形象紊乱。
、典型病容10-粘液性水肿面容。
表现：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝。
疾病：甲状腺功能减退。
护理问题：体温过低；便秘；活动无耐力。 潜在并发症：垂体危象。
、典型病容11-面具面容。
表现：面部呆板、无表情，似面具样。
疾病：震颤性麻痹、脑炎。
护理问题：躯体移动障碍；自尊紊乱；营养失调；语音沟通障碍。
潜在并发症：外伤。
5、发育。评估方法：视诊、测量。
通常以年龄、智力、体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系综合判断。
正常。年龄、智力、体格成长状态均衡一致。
身体比例匀称、协调。
、**发育正常的标准
头部的长度为身高的1/7—1/8
两上肢展开的长度约等于身高。
胸围等于身高的一半。
坐高等于下肢的长度。
异常：病态发育与内分泌疾病。
侏儒症、呆小症、巨人症、肢端肥大症。
6、体型**体型。
7、营养。评估方法。
视诊：根据**、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等。
最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度。
测量： 体重理想体重=身高（cm）-105
体重指数（body mass index, bmi）=体重/身高的平方（kg/m2)
皮脂厚度测量皮脂卡。
腰臀比。正常：营养良好，营养中等。
体重：标准体重±10%范围内； bmi:18.5~24
皮褶厚度（肱三头肌皮脂厚度）
男：13.1±6.6mm
女：21.5±6.9mm
腰臀比男≤1.0，女≤ 0.8
异常。营养不良（消瘦）《标准体重10%; bmi <18.5恶病质(cachexia)：极度消瘦。
营养过度 >标准体重20%; bmi >24~28（超重）; bmi >28（肥胖）
分类：外源性肥胖（单纯性）：摄入过多所致，脂肪分布均匀，体态匀称。
内源性肥胖（继发性）：内分泌疾病所致，脂肪分布具有一定特征性。
8、体位。评估方法：视诊。
正常自动体位：身体活动自如，不受限制。
异常。被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置，见于极度衰弱或意识丧失者。
强迫体位：患者为减轻病痛，被迫采取某种特殊的体位。
常见强迫体位类型及疾病
强迫仰卧位——急性腹膜炎
强迫俯卧位——脊柱疾病。
强迫侧卧位——一侧胸膜炎或大量胸水。
强迫坐位——心肺功能不全。
强迫蹲位——先天性发绀型心脏病。
强迫停立位——心绞痛。
辗转体位——胆石症/胆道蛔虫/肾绞痛。
角弓反张位——破伤风/小儿脑炎。
9、步态。异常。
蹒跚步态—佝偻病、髋关节脱位。
慌张步态—震颤麻痹。
偏瘫步态—脑出血后遗症。
共济失调步态—小脑疾病、脊髓疾病。
跨阈步态—腓总神经麻痹。
剪刀步态—脑瘫痪与截瘫。
间歇性跛行—高血压、动脉硬化。
10、表情11、情绪12、言语13、服饰14、个人卫生。
二、测量。1、体重：需要连续检测体重者，要固定测量时间。
2、身高。三、生命体征．
1、体温。2、脉搏。
正常---频率：60~100次/分； 节律：律齐； 强度：2+
异常---频率：心动过速：>100次/分； 心动过缓：<60次/分
节律：心律不齐、早搏。
强度; 水冲脉、交替脉、奇脉、绌脉。
3、呼吸：安静状态下16~20次/分
4、血压---正常：收缩压 90~140mmhg; 舒张压 60~90mmhg; 脉压 30~40mmhg
第三讲**、指甲、 淋巴结的观察。
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篇一 健康教育评估方案。一 评估的目的与要求。为了促进学校心理健康教育工作向经常化 制度化 科学化 人性化 规范化 现代化方向发展，特制定评估考核指标。评估工作可以由市教育局邀请专家进行或在综合素质教育考核中一同实施，各市区应组织自查。考核评估坚持理论与实践相结合 过程与结果相结合 定量与定性相结合...
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第一章至第三章 一 名词解释。1.健康评估。2.发热。3.三凹征。4.发绀。5.直接与间接对光反射。6.夜间阵发性呼吸困难。7.强迫坐位。8.颈静脉怒张。9.蛋白尿。10.胸骨角。11.肺原性呼吸困难。12脑膜刺激征。13.语颤。14.蜘蛛痣。二 简答题。1.发热的相关护理诊断？2.血呕与咯血的区别...
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