淮南东方医院集团眼科医院。
尊敬的市卫生计生委领导：
根据市卫生计生委7.4召开的“医疗质量安全暨质控”会议精神和要求，院领导于7.7日下午带领全院各质控小组开展了一次医疗质量及院感工作大检查，现将自查情况报告如下：
1、我院医疗质量、安全管理基本情况。
1、我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。2023年5月院领导为确保医疗质量安全，成立了质控科，质控科在院领导的领导下，建立医疗质量管理委员会：由院长负责，各科室主任为管理委员会成员， 负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制，规章制度和医疗质量考核标准；组织、实施全院医疗质量检查工作。
2、加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高，定期进行医疗质量安全检查，检查结束后，院质控科将存在问题立即进行反馈，召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、**长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
3、护理管理方面。
1）护理管理组织；能够严格按照《**条例》规定实施护理管理工作，组织**长及护理人员认真学习了《**条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
2）护理人力资源管理；每年制定**在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
3）临床护理管理；树立人性化服务优质服务理念，确保将患者知情同意落到实处。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
4、医院感染管理。
1）建立健全了医院感染管理组织。
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制科。院长担任医院感染管理委员会主任。
2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。
4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。
一次性使用用品用后，由专人集中**，禁止重复使用和回流市场。认真做好各项专项监测如手卫生、医疗垃圾处理等。
二、存在问题。
1.某些医疗管理制度还有落实不够的地方，科室医疗质量管理制度不够健全，质量与安全管理小组工作记录不全面，个别科室无工作记录，部分工作人员对医疗核心制度掌握不全，科室质控小组没有开展实质性工作，持续改进相关资料不完善。
2.医疗质量与安全方面。
如归档病历医患沟通无患方签名，无病史确认。知情同意书谈话不完善，无重点，.诊断不规范，如指数3尺、各项记录单有楣栏空项现象。
下医嘱不提示，交**记录书写不认真，**内容简单记录不全，**报告本楣栏、签名有空项，内容过于简单。
3.门诊医疗质量：
门诊日志登记不全，门诊病历书写不全，；门诊处方性别、年龄空项，门诊医师坐诊到岗不及时。
4.院感：这方面各科都很重视，做到了常抓不懈，但仍有小问题出现，如垃圾混放，手卫生依从性偏低，个别医护人员进行操作前没有按要求进行洗手。
5.护理：消毒隔离：
新进**换药操作不规范，无菌观念需提高，二病区一包棉签无启用日期。护理安全：一病区急救车电筒没电。
基础护理：：病房不整洁，个别床单元物品多乱，欠整洁，扫床小毛巾不够，床头下有卫生死角。护理文书：
个别病历外出告知无家属签名，药物过敏体温单第二页没有翻录。
三、整改措施：
1.进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识，把科室医疗质量管理制度质控工作落到实处。
2.加大监督检查力度，保证核心制度的落实。医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识及手卫知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，提高手卫生依从性，做好个人控制环节。
发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5.进一步提高护理质量。加强对新进**各项规章制度的培训，包括业务知识，消毒隔离、手卫生、无菌观念等方面，组织学习护理文书书写规范，7月底进行考试。
加强基础护理，真正树立起“以病人为中心”的理念，为患者提供优质服务。
淮南东方集团眼科医院。
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医疗质量安全自查自纠检查汇报
3 加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。4 认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行 一次性使用无菌医疗用品管理办法 各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性...
医疗质量安全自查自纠报告
提供一站式优秀word文档服务 双击去除。中医院医疗质量安全自查自纠报告。根据宜卫 xx 222号 关于进一步加强医疗安全管理工作的通知 精神，为了进一步加强医疗质量安全，切实树立 以病人为中心 的医疗服务理念，结合开展新一轮 三好一满意 深入开展 医疗质量万里行 抗菌药物临床应用专项整治 等活动，...
医疗质量与医疗安全自查自纠情况汇报
为了深入贯彻落实 医疗质量管理办法 进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实保障人民群众身体健康和生命安全，根据江苏省卫计委 关于印发 江苏省医疗质量管理实施办法 的通知 市卫健委相关工作要求，我院进行了一次全院范围内的医疗安全大检查活动，现将检查结果汇报如下 1 存在问题 一 存在个别科室工...