医疗质量管理实施方案

发布 2022-02-16 17:04:28 阅读 5455

xxx医院2023年医疗质量管理工作。

实施方案。医院管理的核心是医疗质量与安全,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理,提高医疗质量,确保医疗安全,根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求,特制定本方案。

一、指导思想。

一)实行从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。

二)以规章制度和医疗常规为依据,规范医务人员的医疗行为。

三)强化18项医疗核心制度的落实,改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。

四)医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。

五)为提高我院的两个效益(经济效益和社会效益),全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。

二、控制指标。

1. 病床使用率≥85%

2. 病床周转次数≥20次/年。

3. 平均住院天数≤10天。

4. 入院病人三日确诊率≥90%

5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天。

6. 入出院诊断符合率≥95%

7. 手术前后诊断符合率≥95%

8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%

9. 急危重症抢救成功率≥85%

10. 疑难病症好转率≥90%

11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97%

12. 甲级病案率≥90%(无丙级病案)

17. 无发生定性为完全或主要责任的。

一、二级医疗事故。

18. **、四级医疗事故发生率≤0.1‰

19. 医疗补赔偿(含减免),每年不超过业务收入的3‰;

20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

21. 院内急会诊到位时间≤10分钟。

22. 单病种**费用控制不高于当地**的平均费用。

23. 单病种**好转率高于同级医院水平。

24. 手术、麻醉、特殊检查、特殊**履行患者告知率100%

25. 法定传染病报告率100%

门(急)诊。

1. 处方合格率≥95%

2. 门诊病历书写合格率≥90%

3. 门诊与出院诊断符合率≥90%

4. **、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

5. 急救物品完好率100%

6. 器械、仪器完好率90%

护理。1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90%;基础护理合格率≥90%

2. 危重患者(特护、一级护理)护理合格率≥90%

3. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90%

4. 健康教育覆盖率达到100%;陪护率≤5%

5. 护理**书写合格率≥95%

6. 一人一针一管执行率应达到100%

7. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

8. 无护理并发症(烫伤、褥疮、坠床)(难免褥疮例外)

9. 年护理严重差错发生次数≤0.5

10. 年护理事故发生次数为零。

11. 新**上岗前培训率100%

12. **、护师规范化培训率70%

13. 主管护师以上继教覆盖率≥80%

14. 技术操作考核,护师以下职称每年一次参与率≥95%

15. 护理人员理论考试每年一次,参与率≥95%

16. 病房床位与病房**比例1:0.4

医院感染。1. 医院感染率≤10%

2. 医院感染漏报率≤10%

3. 无菌手术切口感染率≤0.5%

4. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100%

5. 一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达100%

医技。总的质量目标:

1. 医技科室检查报告准确率≥95%

2. 检查报告误诊率≤3%

3. 报告及时性≥95%

4. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。

5. 检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间,急诊≤30分钟;平诊≤2小时。

6. b超、内镜查完即发报告。

7. 放射科平片出报告:急诊<30分钟;平诊<2小时。

8. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

9. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周。

放射科:1. x光摄片甲片率≥90%

2. 废片率≤0.5%

3. x线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥95%

4. 阳性率:普通片、ct、mri检查阳性率≥70%

检验科:1. 临床化学室间质评全年平均及格(vi80)

2. 临床化学室内质控各项cv值,在允许误差范围内达到规定标准。

3. 血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数di≤

4. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%

5. 尿沉渣镜检率达100%,沉渣分析仪复检率达60%

6. 报告单审核率达100%

药剂科:1. 处方复核率≥90%

2. 调配处方差错率≤1/10000

3. 中药处方饮片误差≤±5%

4. 无假冒伪劣及霉烂变质的药品。

5. 药品**满足率≥95%

6. 药品收入占总收入比例≤40%

7. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50%

8. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40%

9. 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%

三、具体要求及措施。

一)健全管理体系。

医院医疗质量管理委员会。

委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成,院长任主任,医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门,负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改。

质控科作为专门的质量管理部门,负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管,并建立多部门质量管理协调机制。

医疗质量管理委员会职责。

(1)负责医院医疗质量与安全管理工作。

2)开展医疗质量、医疗知识教育培训工作,定期举办医疗质量培训会,不断强化职工质量与安全意识,共同提高医疗质量管理水平。

3)负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序,指导科室开展医疗质量管理工作,促进医疗安全。

4)对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。

5)根据实际情况每季度开一次会议,研究需要解决的主要问题。

6)认真做好调查研究,做好质量分析,给院领导提供决策依据。

7)负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。

质控科工作职责。

1)负责医院质量与安全管理工作,协助监督、指导职能部门质量管理工作。

2)负责制订并完善医院质量与安全管理方案,以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准,逐步完善医院质量与安全管理责任体系。

3)建立医院质量与安全监控指标,负责指标数据的收集和分析,收集相关信息资料,为医院决策提供依据。

4)负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。

5)对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价,及时反馈质量信息。

6)职能部门质量考核结果,与绩效考核结合。

7)负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作,定期召开医院质量与安全管理工作会议,研究解决质量管理中发现的问题,促进医院质量管理的持续改进。

科室医疗质量控制小组职责。

科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、**长和其他相关人员组成,设科室质量管理员一名,负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。

科室质控小组职责如下:

1)建立健全科室各项规章制度和岗位职责,结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到人,与绩效工资挂钩。

(2)对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。

3)对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病历、处方、申请单、报告单、护理等)。

(4)对各项护理制度执**况进行检查。

(5)根据医院《医疗质量管理》通报内容,以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。

6)每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改,并详细记录。

7)参加医疗质控会议,反映问题,分析本科室各阶段医疗质量动态,总结归纳,并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实。

8)定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进**况,对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件,写出书面材料及时上报。

(9)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。

医务人员自我管理。

在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。在质控过程中,特别要强调对18项医疗核心制度的落实,确保医疗质量控制的正确实施。为此,对各级医务人员的要求分述如下:

门诊医师。1)严格执行首诊医师负责制。

2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。

3)门诊病历书写完整、规范、准确。

4)合理检查,申请单书写规范。

5)具体用药在病历中有记载。

6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

7)处方书写合格。

8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。

9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。

10)按专科收治病人。

11)按病情需要,注明特殊入院方式:车送或陪护。

病房住院医师。

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成,急诊手术病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范,不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊**、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

医疗质量管理实施方案

医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题,也是医院医务管理工作的核心,为全面推动医院医疗质量管理,进一步规范医疗行为,不断提高医院医疗质量与水平,消除医疗安全隐患,减少医疗纠纷发生,维护广大人民群众的健康生命安全。医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院所有的临床 医技 门诊科室进行检查。每月确立不同...

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