2023年新政策

关于医疗保险相关政策调整的培训。

一、新医保政策。

1、困难企业退休人员享受医疗保险待遇。

自2023年1月1日开始，困难企业退休人员享受医疗保险待遇与单位缴费脱钩，使所有退休人员享受基本医疗保险。被认定的困难企业退休人员，生产经营严重困难的区县属企业退休人员，以及已经实施破产、撤销或因其他原因终止的企业退休人员，可享受住院、门（急）诊、门诊特殊病和大额医疗费救助报销待遇。

2、参保人员享受门（急）诊大额医疗费补助待遇。

自2023年1月1日开始，自2023年1月1日开始，调整大病统筹医疗保险制度，使所有参保人员享有门（急）诊大额医疗费补助待遇。但按照农民工综合保险费率缴费人群除外。

3、门（急）诊大额医疗费补助待遇调整（含公务员）

自2023年1月1日开始，调整城镇职工门（急）诊大额医疗费最高支付限额，提高医疗保险待遇水平。将门（急）诊大额医疗费最高支付限额由5000元提高到5500元。起付标准仍按现行标准执行。

将按照年龄确定报销比例，改为按照医院级别确定报销比例，统一职工和退休人员的报销比例。具体标准为：**医院报销55%，二级医院报销65%，一级医院报销75%。

享受公务员医疗补助的人员，在一个年度内发生的门（急）诊大额医疗费用起付标准800元，报销比例不变。

城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表。

4、调整统筹**最高支付限额、提高医疗保险待遇水平。

自2023年1月1日开始，城镇职工基本医疗保险统筹**最高支付限额由5.5万元提高到15万元，其中，起付标准以上至5.5万元以下的医疗费用，在职人员报销85%，退休人员报销90%；5.

5万元以上至15万元以下的医疗费用，职工和退休人员报销80%。大额医疗费救助起付标准相应调整为15万元，最高支付限额调整为30万元，报销比例仍为80%。

城镇职工统筹**住院待遇支付标准。

城镇职工统筹**家床待遇支付标准。

城镇职工统筹**门特待遇支付标准。

公务员**补助统筹**支付标准。

5、个人账户**纳入医疗费支付管理。

自2023年1月1日开始，个人账户资金专项用于医疗消费。个人账户资金支付范围包括：起付标准（门槛费）；个人负担比例部分；增付部分；最高限额以上部分。

自费项目和垫付医疗费拒付部分由个人现金支付。个人垫付医疗费实行项目审核后付费方式；门诊联网实行总额预付和一级医院预付的医院统筹**按照协议指标进行拨付，个人账户**不纳入指标管理，按照项目方式每月予以支付；住院联网个人账户**由医院先行垫付，按照项目方式每月予以支付。

二、门诊联网总额预算需求。

自2023年11月1日起，全市门诊联网医院实行总额预算管理。

三、门诊特殊病限定。

率先将癫痫、慢性血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血三个门诊特殊病诊疗规范纳入系统管理，实现智能化审核。

系统设置情况概况为：

1、药品费。

根据上述三个门特病种的报销药品范围，中心端系统对药品进行了分类，并对同时使用各类药品的品规数量、允许再次购药时间进行了限定。

参保人员购药后，中心端系统将形成该患者的购药记录台帐。参保人员再次购药时，定点医疗机构/定点零售药店（以下简称医院）将调取该患者购药记录台帐，根据台帐以及相关限定为患者处方并申报药品费用。超限定申报药品费的，系统将不允许上传、申报费用。

特殊情况，医院确需超限定为患者处方的，医院在“特殊情况”栏做出说明后，系统允许医院申报此次药品费。中心端系统将对附带“特殊情况”的费用申报条目进行提示（翻红）。

2、诊疗费。

根据上述三个门特病种的报销检查、**项目范围，中心端系统对上述项目以“月”为单位，对诊疗频次做出限定。超出频次限定的，中心端系统将不允许医院申报费用。

3、医用材料费。

在上述三个门特病种**中使用医用材料的，相关费用按照“累计增付的医用材料（收费项目编码为05333）”进行申报。

4、不在门诊特殊病医疗费支付范围内的费用。

医疗机构为参保人员使用医疗保险“三目”内的项目，但不在门特病医疗费支付范围，医疗机构应为患者申报普通门诊大额医疗费补助。

四、新程序上线时间安排。

此次软件的接口公布时间为10月29日，开发时间为10月30－11月29日，模拟测试时间为11月30－12月11日，测试地点为银海公司。12月14－12月18日开发商对医院、药店系统程序进行实地测试。全市系统统一上线时间拟定为12月24日18时，系统对新政策执行时间为2023年1月1日零时整。

社保中心和全市所有联网的医院、药店同步上线。

二〇〇九年十一月三日。