表家庭健康档案记录表

发布 2023-05-07 19:20:28 阅读 2521

表1 家庭健康档案记录表。

家庭健康档案。

fanmily health record

家庭基本资料。

建档医生建档**建档日期:

户主姓名家庭档案号:(可用住宅**)

所在辖区市(县) 区街道社居委。

居住住址联系**。

一、家庭成员资料。

二、家庭功能评估。

一、 家庭类型评估:(核心家庭: 主干家庭单亲家庭重组家庭)

二、 家庭周期评估:

三、 家庭功能评估表1 家庭功能评估问卷——family apgar

apgar家庭功能评估项目说明:

表16-22 家庭主要问题目录。

家庭是否有下列问题?1—8如果有则把相应的序号填入上表“问题”栏,并填其他各项;如果有9则一一列出: 1.药物过敏 2.遗传问题 3.家里有酗酒者 4.有新婚者 5.夫妻不和。

6.亲子冲突 7.离婚 8.丧偶9.其他。

表16-21 家庭发展阶段及家庭周期主要健康问题。

附:表16-20 家系图常用符号及图例。

男性女性死亡关键病人婚姻年代血亲通婚。

流产双卵双胞胎单卵双胞胎婚姻不和分居离婚。

同居但未婚领养虚线内人居住在一起已婚男人与其他女人同居。

两次婚姻,女孩归前妻。

完整的家系图(三代人)

表2 个人健康档案记录表。

档案号。身份证。

个人健康档案。

personal health record

建档日期建档医生建档**:

姓名性别: 出生日期: 年月日出生地:

职业民族: 学历婚姻状况:

费用类型:自费医保(医保帐号合作统筹公费大病统筹其他。

工作单位邮编**手机。

现住址邮编**手机:

药物过敏史特殊职业史:

经期 (天)

生育史:孕产月经史:(初潮绝经) 血型: 型, rh因子。

周期 (天)

身高 cm 体重 kg bmi(体重指数)=体重/身高m2 (正常:18~24) 血压bp= mmhg

腰围 cm 臀围 cm 腰臀比=腰围/臀围正常:男性〈0.90 女性〈0.85)

既往史。曾患疾病高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形。

确诊时间。确诊医院。

主要**饮食运动心理理疗药物及不良反应。

家族史: 高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形。

父亲。母亲。

兄弟姐妹。配偶。

子女。生活习惯 (记录日期: 年月日)

吸烟: □无 □已戒 □ 年起 □支/天戒断时间 □ 年。

饮酒: □无 □已戒年起种类: □酒 ml/周或 □两/周戒断时间。

锻炼: 锻炼时间 □不锻炼3次/周3以上次/周

持续时间 □〈20分钟/次 □20~40分钟/次 □1小时以上。

锻炼种类 □有氧(慢跑、气功、太极等) □无氧(速跑、篮球、排球等)

饮食习惯: □普通 □摄盐(偏咸适中偏淡) □嗜甜 □喜热 □常吃油炸食品

睡眠障碍: □睡眠时间(小时/天) □无 □入睡困难 □早醒 □梦游

其他生活习惯:

主要问题目录。

暂时性问题目录。

问题描述及问题进展记录(病程记录)

长期用药记录

辅助检查记录。

表家庭健康档案记录表

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