附件2 ckd 1-5期患者随访记录表。
社区ckd患者随访登记表。
确诊ckd1-5期患者填写）
信息登记时间：20年月日。
管理医院。病人基本信息 （可多选。
病人姓名性别男女。
出生年月年月日。
民族汉回满其它
职业。工作性质 □全职 □半日 □失业 □退休 □个体。
医疗支付 □公费医疗 □社会保险 □商业保险 □自费
□其他（新农村合作医疗）
家庭状况 □与子女合住 □独居 □丧偶。
联系**： (a).（区号） _**号码b).手机。
email病史记录。
1. 病人属于下列何种高危人群（可多选）
1）易患人群：□年龄≥65岁的老年人 □ 有肾脏病家族史患者 □ 肥胖-代谢综合征患者。
2）始动人群：□ 糖尿病患者 □ 高血压患者 □高尿酸血症 □高脂血症 □ 自身免疫性疾病患者□ 泌尿系结石、尿路梗阻患者 □ 乙型或丙型肝炎病毒感染患者。
3）已患人群：□ 慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎、 慢性间质性肾炎患者 □遗传性肾脏病 □泌尿系统肿瘤患者。
4）曾患人群：□有急性肾炎、急性肾衰史的患者 □有应用肾毒性药物史 □药物中毒史患者□其它。
2. 具有下列何种慢性肾病ckd的症状/体征/并发症。
填表说明：1．电解质紊乱：高钾与低钾、b低钙与高钙、c高磷与低磷。
2．心血管系统、呼吸系统：a高血压、b气短、呼吸困难、c心悸；
3．血液系统：a**口唇苍白；
4．消化系统：a食欲不振、厌食、恶心、呕吐；b 口中有氨味，口腔粘膜炎症；c 胃炎、溃疡、消化道出血；
5．神经系统：a易疲乏、注意力不集中、记忆力减退、b 精神错乱、幻觉、c 嗜睡、意识障碍 、d 抽搐；
6．尿量改变：a少尿、b无尿、c 多尿、d 夜间尿量增加；
7．**系统：a瘙痒、b干燥，c尿素霜。
3. 随访日主要化验指标。
4. 接受过何种糖尿病/高血压/慢性肾病ckd的**
ckd患者的常规检查登记。
高血压患者随访服务记录表填写注意事项
姓名编号 填表说明。1 本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2 体征 体质指数 体重 kg 身高的平方 m2 体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测...
健康扶贫随访记录表
铺川卫生院健康扶贫。分类救治随访记录表。镇 街道 村 社区年度。姓名性别年龄 岁。所患疾病确定时间。会诊意见会诊日期。随访记录表填报说明。1.随访次数 对疾病控制满意 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重 的贫困患者，每三个月至少随访一次 对出现疾病控制不满意 出现药物不良反应 新发并发症...
桥梁记录表 15张
川中道路发展项目 loan no.2181 prc四川省雅安经石棉至泸沽段高速公路工程项目。混凝土施工检查记录表。承包单位 合同号 监理单位 四川省公路工程监理事务所编号。桥梁记录表1 试验室主任质检负责人监理工程师。川中道路发展项目 loan no.2181 prc四川省雅安经石棉至泸沽段高速公路...