一目的。
为进一步促进手术科室的医疗质量持续质量改进，保障医疗安全，做好非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。
二定义。非计划再次手术：是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。
原因分为医源性因素，因手术或特殊诊治操作导致严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需进行的再次手术。
三标准。1 非计划再次手术是监测医疗质量与安全的有效指标。
2 科室对于每一例非计划再次手术的原因进行分析、反馈、通过持续的整改。尤其是对于手术后因出血与血肿，脏器、神经损伤而重返手术室再次手术的病例，要从手术适应症的选择、技术改进、以及手术医师的资格与授权等方面加以持续改进，提高手术质量与病人安全。
3 非计划再次手术的上报内容包括患者病情摘要、第一次手术情况、再次手术目的、术中及术后可能出现的问题及处置原则、第二次手术术前准备情况等，统一采用**或oa形式上报医务科。要求项目填写齐全，科室主任签字确认。
4 根据所有的评估信息，在制定的手术计划／或方案中，应明确是否需要分次完成手术，对于矫形外科等需要分次完成手术要有明确的记录。
5 非计划再次手术发生时，各手术科室应上报医务科，并必须在再次手术发生后24小时内完成书面报告，随时发现和预警再次手术发生。
6 非计划再次手术前需详细告知患者及家属手术的必要性及可能出现的意外及并发症，取得患者及家属的理解并签字同意，若患者及家属拒绝时，需及时上报医务科等相关部门。
7 非计划再次手术的风险管理，由麻醉科、病案室分别设专人专册登记，医务科设置专人负责再次手术病例的收集、监控，组织再次手术调查、干预等工作。
8 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标和对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
9 认真执行医疗核心制度，包括评估知情告知制度、术前讨论制度、围手术期管理制度、突发事件应对方案等各项核心制度，让患者及家属充分认识到再次手术的必要性和风险性，从最大限度保障医疗安全、降低医疗风险。
获经批准。院长日期 2012.08.01
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