住院病历。
主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性：排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无**色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，**经，月经规律。适龄结婚，g2p2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查。体温 ℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压 mmhg
身高、体重、bmi、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）
一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
住院病历评价标准
科别 患者姓名 病历号 主管医生 重点项目扣分扣分标准首页诊断 手术操作名称末填写或填写错误10涂改 死亡 记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完10成。病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未10参加讨论。无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字10缺麻醉记录 缺手术安全核查...
住院病历书写格式
一 一般项目。姓名 籍贯 性别 现住址 年龄 工作单位 婚姻 人院日期 职业 记录日期 民族 病史陈述者 注明可靠性 一般项目必须逐项认真填写。注意年龄要写岁数，不得写 成 孩 老 职业应具体写明工作和职务名称 籍贯指出生地点 住址农村详至自然村 门牌号，城市详至街道 门牌号码 单元号等，工厂要求写...
住院病历质量管理制度
病历质量监控管理制度。一 病历质量书写要求 1 病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按 湖南省病历书写规范 要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须...