一、2023年不良事件统计：共3例，使用高危药物（50%gs）发生药物外渗1例，发生针。
刺伤（拔针时刺伤家属）1例，非计划性拔管（胃管）1例。
二、3例不良事件成因分析：
1）全部是发生在夜班，（2）都发生在交**期间，（3）发生在低年资**值班期间（4）发生在一些有思想负担的人员身上。（5）不遵守操作规范，有行心理。（6）约束方法。
不当。（7）没有落实好宣教工作及预防措施。
原因：（1）夜班缺少监督，护理人员缺乏慎独精神，工作马虎。
2）夜班**易出现精神疲倦，精力下降，思想不集中，工作能力降低等表现。（3）没有落实好交**前巡视，床边交**及分级护理制度等。（4）低年资护理人员缺乏临床经验，前瞻性管理意识。
5）没有落实好宣教、告知工作或患者、家属不清楚宣教内容。（6）当班带教工作及护理**查房未及时落实。
三、整改措施：
1）加强**慎独精神教育，多关心**生活、心理变化，及成长提供及时帮助。（2）加强对重点时段、环节、内容、人物的监察，及时提供指导或支援。（3）严格执行各项护理核心制度，加强制度培训。
使人人掌握。
4）落实好低年资**带教、培训，及时落实**护理查房，为**提供预防措施并及**估措施有效性。
5）执行告知义务及落实好防意外事件宣教，务必使病人及家属掌握宣教内容并能执行。
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