说明：1.本表用于核查健康档案真实性、规范性。
2.本表由居民健康档案项目考核专家负责填写，并对本表真实性负责。3.
本表在1对1抽样的基础上通过**进行核实。4.考核结束后项目专家统计考核结果，并填写统计表，经核实签字后于次日8:
00之前交联络员封存。
问卷。序号11.11.21.31.41.522.12.2
基础资料地区：档案编号姓名性别****：
居民健康档案联系情况。
回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（您个人/核查对象有居民健康档案吗？①有健康档案2.3
记不清或不了解（结束问卷，作为失访）
没有健康档案（视为不真实，结束问卷）
未联系上（结束问卷，作为失访）男。女市。
县/区。卫生院/中心。
村卫生室/服务站。
——回答。您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？①知道。
记不清或不了解（结束问卷，作为失访）
失访（结束问卷）
不失访**入真实性核查）
居民健康档案是否失访居民健康档案真实性核查。
与健康档案中的各项体检记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）①测量血压。
进行心、肺等检查。
生活方式（吸烟、饮酒情况）
疾病用药情况。
这些体检服务是免费的吗？①是。
不是（收费金额及原因：
真实。不真实（问卷结束）
居民健康档案是否真实居民健康档案规范性核查。
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2023年版）》要求①是。
否（视为不规范）
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）①性别。
出生日期。联系人**。
血型。药物过敏史。
既往史。家族史。残疾情况。
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能。
危险因素控制⑧主要用药情况⑨健康评价⑩健康指导。
查体②不规范。
现存主要健康问题。
居民健康档案记录是否规范①规范。
考核人（签字）：考核日期：年月日。
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