（征求意见稿）
一、范围。本方案规定了本院医疗质量管理目的、管理目标、内容与方法、检查与考核。
本方案适用于聊城市第二人民医院各临床科室。
二、依据。1、卫生部2023年3月7日《医院工作制度的补充规定》
2、卫生部发布2023年11月30日《医院感染管理规范》（试行）
3、卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》
4、卫生部令第27号发布2023年3月28日卫生部《消毒管理办法》
5、中华人民共和国主席令[2004]第17号《中华人民共和国传染病防治法》
6、****令第5号公布2023年6月26日《中华人民共和国执业医师法》
7、《山东省病历书写基本规范（2023年版）》。
年卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》
9、卫医发[2001]286号《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》
10、中华人民共和国***令第376号，2023年5月7日公布《突发公共卫生事件应急条例》
年我院中兴创业计划。
12、卫医政发[2009]9号公布《重症医学科建设与管理指南（试行）》
13、卫生部2023年5月颁发的《**综合医院评审标准（2023年版）》
14、卫医政发〔2009〕123号公布《新生儿病室建设与管理指南。
试行）》15、中华人民共和国主席令第93号，１９年１２月２９日公布，《中华人民共和国献血法》
16、卫医发[1999]第6号《医疗机构临床用血管理办法（试行）》
17、卫医发[2000] 184号《临床输血技术规范》
18、中华人民共和国卫生部令第48号，2023年6月15日发布《医院感染管理办法》
19、中华人民共和国卫生行业标准，2023年4月1日发布《医院隔离技术规范》
20、卫生部2023年版《医院消毒技术规范》
21、卫医政发[2010] 30号《血液透析室基本标准》
22、卫医管发[2010] 15号，2023年1月25日发布《血液净化标准操作规程》2010版。
23、卫生部和国家中医药管理局2023年8月2号公布《医疗机构病历管理规定》
24、卫医政发[2009]50号，2023年5月25号公布《急诊科建设与管理指南（试行）》
25、卫医政发〔2009〕18号，2023年3月2号公布《医疗技术临床应用管理办法》
26、国中医药发〔2009〕6号，2023年3月16号公布《综合医院中医临床科室基本标准》
27、卫生部、国家中医药管理局2023年12月30日联合印发《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》
28、卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部，2023年10月9日联合公布《抗菌药物临床应用指导原则》
29、卫医政发〔2010〕9号，2023年1月22日《住院患者基础护理服务项目》、《常用临床护理技术服务规范》、《基础护理服务工作规范》
30、《**条例》
31、《**守则》
32、《常用临床护理技术服务规范》
33、《综合医院分级护理指导原则》
34、《医疗事故处理条例》
35、****令第5号公布2023年6月26日《中华人民共和国执业医师法》
36、卫生部公布的《临床技术操作规范》
37、卫生部公布的2023年《患者十大安全目标》
38、卫生部公布的第。
一、二批单病种质量控制指标。
39、卫生部112种临床路径标准。
40、卫生部关于各种疾病的管理规范。
三、医疗质量管理目的：通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量和医疗安全，促进医院医疗技术水平，管理水平不断提高。逐步推进全面的质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、相互促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化。
通过全面质量管理，使我院医疗质量逐步提高，并最终达到国家**甲等医院标准。
四、医疗质量管理目标：
一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”和依法执业的观念。
二）严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，以提高制度执行力为抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。
三）严格执行诊疗、护理技术操作规范，严把环节质量关。尤其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重细节管理，杜绝医疗事故，最大限度地减少医疗纠纷的发生。
四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病种临床路径的管理，合理检查、合理用药、合理**，做到优质、低耗、高效。
五、医疗质量管理体系的建立。
对医疗质量实行院、科、个人**管理。医疗质量控制系统的人员组成可分为医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的**管理体系。
一）医院医疗质量管理委员会。
医疗质量管理委员会由院领导和有关专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理第一责任人。质管（控）科作为常设的办事机构。
各自职责如下：
1、医疗质量管理委员会职责（院级层面）
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保障医疗安全，严防差错事故的发生。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、**、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗、护理、服务质量。
（4）对重大医疗、护理质理问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、质管（控）科职责。
（1）质管科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院医疗质量进行全程监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量， 拟定干预措施并向主管院长或医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集病案质控室反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提供全程医疗质量考核结果，以便与绩效工资挂钩。
二）科室医疗质量控制小组职责（科室层面）
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量管理第一责任人。科室质控小组职责如下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、**长和与具备资质的人员组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加质管科的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
三）医务人员自我管理（个人层面）
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。各级医师均需按照相应的职责进行自我管理。在质控过程中，特别强调**医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。
六、医疗质量控制。
一）医疗质量控制的总体思路：
第一步：针对我院现状，对职工缺失的基本知识和技能进行培训。如医疗卫生的法律、法规、部门规章、沟通技巧。
这些知识在校学习期间，均没有相应的教育、培训，年轻医师往往因沟通不到位而引起纠纷所以有必要对医护人员缺失的知识和技能再培训。
第二步：抽查临床一线工作、发现影响医疗质量的问题，组织有关专家进行评价、分析，提出管理计划。
第三步：按照计划具体运作，实现计划中的内容；经常到临床科室进行走访，与科主任、**长一起检查计划落实情况。
第四步：总结执行计划情况， 总结经验，吸取教训，为今后工作提供依据，。
二）医疗质量培训方案。
1、培训目的：
1.1全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念、服务意识、规范意识，提高医疗水平、服务技巧，满足病人的合理需要。
1.2实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。
2、培训内容：
1、全员培训：① 医疗卫生管理法律、法规、部门规章；
诊疗护理规范、操作技术规程；
③ 医疗流程管理；
医疗服务质量：包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；
职业道德建设。
2、三基训练：包括基础理论、基本知识、基本技能。
各级医务人员要认真学习基础理论、基本知识、基本技能，院科组织三基训练，做到严格标准、严格要求、严格掌握。
由医务部、护理部负责组织三基训练工作，科室由科主任、**长负责，具体安排落实。医院每年一次，科室每月一次。填写培训记录，留讲课与训练资料，参加人员签字。
除当班人员外，其他人员必须100%参加培训，培训与绩效工资挂钩。
三）医疗质量控制的实施。
医疗质量控制是根据所得信息，使职工的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制。
1、基础医疗质量的控制：
1.1制度建设：建立健全工作制度、岗位职责；诊疗规范操作技术、常规；医疗流程；医疗质量考核标准。
1.2人力资源管理：按照**甲等医院要求和我院规模，合理设置科室、合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动每个人的积极性。
1.3为病人提供方便、快捷、舒适的服务，力争让每一位来院就诊的患者满意。
2、环节医疗质量控制：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提供诊断和**过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程**现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量十分重要。
2.1职工自觉履行岗位职责。每个岗位人员都有自己的职责，履行好岗位职责是环节质量管理的重要一环，自觉履职，自觉接受院科两级检查。院科要经常开展履职教育。
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