平江县第二人民医院。
护理病历书写质量评价（分）标准。
项目。缺陷内容。
缺陷程度轻中重。
1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填错误或遗漏。遇新月份√或新年份未填写“月日”或“年月日”
2、入、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时√和分钟。
3、术后病期未填写七天或病期错填漏填。
4、擅自外出和拒测三测者未在三测单相应时间（15：00）栏内填写“外出”，并在护理记录单上记录原因。
5、患者外出回病房后补测的体温未及时记录于相应时间栏内三。
6、三测测量不同步、描绘不清晰，点不圆线不直，颜色、大小不一，卷面不整洁。
1、三测标记未连线，不整洁一处2、三测测量频次不正确测。
．５℃以上物理降温后无降温标志或标记错误。
4、体温上升，记录不符要求。
5、脉搏短绌无记录。
单6、安心脏起博器的未记录脉搏（207、体温和脉搏重叠时标记错误分）
8、呼吸次数未用数字记录，相邻两次未上下错开。
9、辅助呼吸时，未用“”表示。
1、有药物过敏未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称2、缺体重、血压、24小时出入水量、尿量或记录错误3、大小便记录错误或漏记长期医嘱单。
1、医嘱书写不规范。
2、病人出院或死亡后长期医嘱未停。
3、医嘱取消未用红色笔写“取消”并在右下角签名。
4、死亡病历，患者临床死亡的时间不正确，并与病志、护理记录单上不一致。
医嘱单。5分）
项目。缺陷内容。
缺陷程度轻中重。
1、字迹马虎√
2、执行代签字。
执3、医嘱执行无签字√行。
单4、因故未执行医嘱，在备注栏中未说明原因，在执行时间栏内未写“未执行”（10
5、楣栏填写不完整，填写不整齐、不规范，页面不整洁，医嘱内容涂改。
6、抗生素的皮试结果未标记。
分）7、医嘱处理不正确。
8、手工抄写的长期医嘱**单无抄写人和核对人签名9、医嘱停止后仍在执行栏内签执行时间和执行者。医嘱单。
1、长期医嘱处理在临时医嘱上。
2、未每项转抄。
3、全部未转抄。
4、缺执行时间和签名，执行时间与医嘱不符，字迹马虎。
临5、临时医嘱全部未签字6、临时医嘱代签字时。
7、取消医嘱未用红笔，格式不正确。
医8、医嘱取消或取消后仍有执行。
9、交叉合血、输血及输血液制品无两人签全名嘱。
10、合血单位无两人签名单11、输了血无合血单。
1512、“st”医嘱未在15分钟内执行分）13、皮试结果阳性未用红笔标记。
14、未写明是何种药物皮试。
15、因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红色笔写“未执行”并用蓝色笔签全名。
16、“sos”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并签名。
17、静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟。
项目。缺陷内容。
缺陷程度轻中重。
1、楣栏漏填，页码不正确。
2、日期书写不规范，时间未使用24小时制3、病情栏内无记录。
4、有病情变化的医嘱未在“病情观察”栏内记录5、缺护理记录单。
6、病情动态栏未按日期顺序记录。
7、入院当天、手术当班、特殊检查**、病危、病重、出院、由他科转入、由本科转出无详细记录。
8、漏记、缺记生命体征。
9、病危病人未每班记录一次，病重病人未1-2天记录一次，一般病人未每周记录1-2次。
10、记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边未签全名11、用缓痛剂后无效果评价。
12、临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因13、药物过敏，在护理记录单上未记录发生时间和症状]14、**有破损或压疮时，在护理记录单上未记录原因护15、病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录原因16、发烧病人未观察处理记录。
17、病人使用降压药、升压药无记录及无效果评价理18、使用呼吸机患者未记录主要参数。
19、使用心电监护仪未记录心律、血氧饱和度等。
记1、神志描述使用主观推测术语不正确2、瞳孔标记不符合规范。
3、瞳孔光反射标专未记录在瞳孔标志“o”的正上方，瞳孔大小未记录在瞳孔标志录“o”的正下方。
4、总出入水量记数错误5、**情况缺记录单6、卧位方式缺记录。
407、卧位方式缺记录或长时间处于同一卧位分）8、“24小时总结”时间段错误。
9、总出量未记录在出量栏中最后一空格内√10、总出量数字下未用红笔画“=”11、未动态的记录与病情相关的重点观察内容√12、因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，并未在病情观察栏内说明原因√13、危重患者抢救记录欠客观，不真实√14、危重患者抢救记录与医生记录没有协调一致√15、记录不详细，抢救用药未写明具体药名及剂量√16、抢救病人后无抢救记录√
项目。缺陷内容。
缺陷程度轻中重√
1、每4小时听胎心1次后未记录或有医嘱时未遵医嘱听胎心音并记录。
产前2、每日观察胎动计数3次后并记录。
护理3、一般情况每日观察bp、p一次后未记录。
记录4、轻度孕高征者每日观察血压、脉搏2次后未记录。
5、中度、重度孕高征者每4小时观察血压、脉搏、胎心音1次后未记录。
1、每4-6小时（或未遵医嘱）观察血压、脉搏后未记录√
2、每小时观察宫缩情况（持续时间、强度、规律性与间歇时间）后未记录√3、每小时观察胎心后未记录√
产时。4、潜伏期每1-2小时，活跃期每1小时行肛查或阴指检查后未记录√
护理。5、临产妇上产床、胎儿娩出、胎盘娩出及产妇下产床时观察血压、脉搏后√
记录。未记录；6、产妇出产房时未记录血压、脉搏、**流血情况、宫底高度、宫缩状况、√会阴伤口情况、膀胱是否充盈等1、出生24小时内每班观察新生儿面色、呼吸、**、脐部有无渗血或异常，√
喂养及大小便等情况后未记录。
新生。2、出生4-6小时内观察婴儿体温情况后未记录√
儿记。3、出生24小时后每班未记录婴儿喂养情况与大小便情况√
录单。4、进行预防注射后无记录√5、进行抚触洗澡后无记录√
常规观察的记录内容：
血压、脉搏、字宫收缩状况、宫底高度、**流血、会阴或有无渗血或血肿，膀胱是否充盈等。
1、产后2小时每半小时观察1次未记录2、产后3-6小时内每1小时记录1次未记录3、产后7-12小时内每2-3小时记录一次未记录。
4、产后12小时后无异常，每班记录一次至医嘱改为二级护理5、回病房2小时内无到床头协助与指导母乳喂养的记录小时内指导产妇**的记录。
7、出院前无产妇掌握母喂养相关知识与技巧进行再评估记录8、产后三日内无助产士观察会阴伤口记录。
产科（特别）理。
记正常录**单产后。
护理记录。剖宫产术后护理记录。
常规观察记录内容：血压、脉搏、子宫收缩状况、宫底的高度、**流血、腹部伤口有无渗血或血肿、导尿管（包括其它管道）是否通畅、小便情况√1、术后6小时，每1小时观察后未记录√2、术后7-12小时内，每2-3小时观察后未记录√3、术后12-24小时内，每2小时观察后未记录（至医嘱改为二级护理）4、回病房后产妇有应答反应的30分钟内早吸吮后无记录√5、**排气后未记录√6、拔导尿管及拔管后第一次自行排尿情况无记录√7、术后48小时内无指导产妇**记录√8、出院前无对产妇掌握母乳喂养相关知识与技巧进行评估记录√
项目。新生儿护理记录单（产科）
缺陷内容。1、无新生儿面色、呼吸状态、**是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录2、出生2小时内未做到每30分钟-1小时记录1次3、出生3-24小时内未做到每4小时观察记录1次4、出生4-6小时内无复温观察记录5、出生后3日内未每日测量记录3次体温6、出生3日体温正常未做到每日测量记录2次7、未每班记录喂养与大小便情况8、病情变化未及时记录。
缺陷程度轻中重。
手术清点记录单。
9、**内数目不清，或采用刮、粘、涂等涂改的。
10、术前清点、术中加数及关体腔前后清点，未写明具体数字。
11、术中体内植入物条形码，手术所用无菌包灭菌效果监测指示卡的标识未粘贴于粘贴栏内12、术毕未及时将手术清点单归入病历内13、无器械**参加的手术，只有**单签名的。
手术安全核查表。
1、楣栏填写不全。
2、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前填写缺项或不真实的3、手术病人缺安全核查表的。
满分为100分，轻度缺陷每处1分；中度缺陷每处扣2分；重度缺陷每处扣5分。
平江县第二人民医院护理部制订。
2019外科病历书写质控总结
富新镇卫生院。2011年度外科病历书写质控总结。一 存在问题 1 病历书写基本要求方面 病历文书字迹潦草 难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，在架运行病历时发现病历书写不及时。2 入院记录 病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺...
护理病历书写格式
雅安职业技术学院护理系。护理病历。年级 套读1班。姓名杨陈凤。学号 200954549 2011 年 12 月。病人入院护理评估单。姓名乐龙英性别女年龄 48 科别内科床号 27 住院号11542011081145 住址清仁大同民族汉职业农民文化程度小学婚姻状况已婚 入院时间 2011 10 24入...
护理病历书写格式
护理个案病历。姓名 层级。年月。病人入院护理评估单。姓名性别年龄科别床号住院号 住址民族职业文化程度婚姻状况。入院时间入院方式 步行 扶行 轮椅 平车 平 急 诊。入院医疗诊断收集资料时间。入院主要原因 既往史 无 有药物依赖 无 有。过敏史 无 有。吸烟 无 有 年支 天 饮酒 无 偶尔 经常 年...