申请单位：编号：
作业区域所在单位作业单位作业地点作业人员。
作业内容。有效期限许可证延期主要安全措施。
从年月日时至年月日时本许可证是否可以延期□是□否，如果是，最多延期次数：次本许可证最长可延期至：年月日时申请人：监护人：
作业人员身体条件符合要求。
口作业人员着装符合工作要求。
作业人员配戴安全带□30米以上作业配备通信工具。
其它措施坠落防护设施检查锚固点：□锚固点适当。
口独立于工作面。
作业人员携带工具袋□设置围栏、警戒线、夜间警示灯。
作业点照明充足□员工进行了充分的培训□――
垂直分层作业中间有隔离。
梯子或绳梯符合安全要求□在非承重物上作业时搭设承重板□员工清楚坠落风险□――
水平生命线：□强度》2268公斤。
不用来做平衡。
垂直生命线：□专业人员设计。
用索人员数量。
支撑力＞2268公斤□高于肩部坠落阻止器：
锚固点充足□首次上下保护。
无刃口接触□连接／断开保护系索：□不超过18米。
侧向摆动防护□
专门的锚固点□无磨损弹性救生索：
有初始松弛度。
钢制滑扣件。
与救生索匹。
有自锁装置。
配。口在可用状态口有操纵杆。
钩锁：口双锁式钩锁。
口机械钩锁口培训已完成口是双重系口维护检查索计划。
口末端正确。口。绞接。
其它事项。口高于头部口口。
口安装方向正确口可手动调节口定期检查。
口有缓冲装置。
全身式安全带：
口受压／磨损／口完成使用口有救援方。
口连接部件齐全口坠落净空。
变形／弹性检查培训案。
口制造商认可口承载连接口坠落摆动隐患消。
口口定期检查口。
的方式连接不用尼龙除。
本人在工作开始前，已同相关人员讨论本人已同作业单位(人员)讨论了该工作及安了该工作及相关的安全计划，并对工作内全计划，并对工作内容进行了现场检查，容进行了现场检查，该工作许可证的安全我对本工作及工作人员的安全负责。措施已落实。
批准。作业负责人签字批准人签字日期：年月日日期：年月日。
监护人：本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施，并且。
并负责在作业过程中予以落实。
日期：年月日作业单位负责人：批准人。
作业结束，已经确认现场无任何危害，关闭。
许可证关闭。
日期：年月日日期：年月日取消。
因以下原因，此许可证取消：
取消人：日期：年月日。
附录b：资料性附录)坠落预防计划。
项目：单位：作业项目1．工作区域的坠落危险有以下类型：
高空升降机●脚手架、梯子●高空平台●深坑、洞口边缘●建筑物、设备边缘●其它2．防坠落装备至少应包括下列物品：●全身式安全带，配有背上定位的d形环。
单个或两个带有自锁铆钉挂钩的缓冲减震系索挂钩●尼龙绳●抓绳器3．检查。
所有设备使用前，应进行外观检查。一旦发现有缺陷的坠落防护装备，应停止使用，并立即销毁。4．头部保护。
在高处作业过程中，作业人员应随时正确佩戴安全帽。所有可能伤害头部的危险突出物，均应设置警告标识。5．急救和救援。
应根据现场需要，制定急救和救援措施，并事先与预定的医疗机构进行联络，做好救援准备。如果现场发生坠落事故，应根据伤情选择由兼职人员或预定的医疗机构实施救援。作业区域所在单位应备有急救箱，急救箱位于作业人员方便获取的地方，并在班前会上告知所有的作业人员。
6．援救人员注意事项：
如果发生坠落事故，作业人员应能得到及时的救助或者进行自救，以防止悬空时间过长造成窒息伤害。应对援救人员、梯子、高空升降机或其他援救设备的可用性进行评估。
附注：《坠落预防计划》
为了作业人员能够确定出工作中所存在的坠落危险，并采取有效的坠落预防措施，防止坠落事故的发生，应在作业前制定坠落预防计划。
坠落预防计划应由作业负责人组织编制并在作业中负责执行。计划中应针对现存及潜在的危害，制定坠落预防措施。
坠落预防计划一旦制定，所有作业人员应充分理解，并在作业负责人的指导下实施。员工有责任向作业负责人反映所有可能造成伤害的不安全行为或状况。坠落预防计划的任何变更都应经过批准。
附录c：资料性附录)坠落保护系统检查清单。
一锚固点。1．对于需要坠落保护或限位设施的每项任务，作业人员是否知道合适的锚固点？2．所有锚固点是否能够支撑至少对于固定到上面的每个人各2268公斤的负荷；或者，整体坠落保护设施是否具有至少2.
0的安全系数，并经过了合格人员的监督？
3．用于全身式安全带的所有锚固点是否超过位于肩部高度，用于自行自动收缩式生命线系统的锚固点是否超过位于头顶？4．锚固点是否独立于工作表面之外？
5．作业人员是否能从一个位置移动到另一个位置，或者爬上爬下而不会有坠落机会？6．如果生命线、系索、或自行自动收缩式生命线没有永久性地固定到高处作业工人区域的锚固点上，那么在垂直和水平移动期间第一个向上的人员或最后一个向下的人员是否能受到保护？二垂直生命线。
1．生命线的最小断裂强度是否为2268公斤？
2．生命线是否具有保护磨损、腐蚀或切割边缘的措施？
3．当作业人员连接到生命线上或者从它上面脱开时，系统能否提供坠落保护？4．生命线是否正确布置，使得作业人员绝对不会需要握住它来进行平衡？5．与水平段综合在一起的垂直段能否提供连续坠落保护？
三水平生命线。
1．整个水平生命线是否是由合格人员设计和批准的？
2．用于固定生命线的锚固点是否是专门为水平生命线而设计的，并接受了评估？
3．用在水平生命线上的五金件是否由钢制成？4．绳子或钢丝绳是否没有磨损或腐蚀迹象？5．绳子或钢丝绳是否具有要求的初始松弛量？
6．作业人员是否获得关于潜在坠落危害的警告通知？四抓绳器。
1．抓绳器是否能与将要安装或操作的生命线相匹配？2．抓绳器是否处于良好的工作状态？
3．抓绳器是否配备有切换杠杆，允许它变成生命线上的一个固定锚杆？
4．抓绳器是否配备有锁定机构，它能防止装置的意外打开和随后从生命线上的脱离？5．是否合适地标注出抓绳器的“向上”方向，使得设备能够被正确地固定到线路上？6．抓绳器是否被包括在常规维护程序中？
五系索。
1．系索的长度是否短到符合需要，而且在任何情况下，其长度都不会大于1.8米？2．当希望能够收回系索的松弛部分时，是否使用了人工可调的系索？
3．如果系索带有缓冲器，使用者能否轻易看出缓冲器曾经被伸展过？4．是否需要双重系索？六自动收缩式救生索。
1．作业人员是否受过合适的培训，能正确使用自动收缩式救生索？2．自动收缩式救生索是否处于常规维护和检验程序之下？
3．绳子端部是否合适地穿绳眼？（套环眼垫，回复编织环眼和楔紧装配／套环？)七弹簧钩。
1．是否已经使用了双重锁定弹簧钩？
2．弹簧钩是否按照弹簧钩制造商批准的方式固定到d形环、吊环螺栓或其它五金件上？3．是否定期检验弹簧钩有无应力、磨损、扭曲和弹簧故障？
4．弹簧钩布置是否正确，保证它们绝对不会互相连接在一起？（不得将它们互相连接在。
一起）。八全身式安全带。
1．为具体作业而选择的全身式安全带是否配备有所有必要的附着点（用于坠落保护，工作定位，下降控制，营救或梯子坠落保护系统）?
2．是否定期检查全身式安全带有无磨损、磨蚀、断裂的缝合和丢失的五金件？3．是否禁止在所有受力接头上使用魔术贴闭锁装置？
4．作业人员是否接受过关于全身式安全带／安全带使用和保管的培训？
高处作业许可证
申请单位作业时间作业地点作业内容作业高度作业人人。申请单位填写人作业负责人作业地点作业内容。作业证编号。年月日时分至年月日时分。xm人员作业证编号。作业类别几级如实填写。确认人。员作业证编。号。危害辨识序号1234567891011121314实施安全教育人生产单位作业负责人意见。涉及的其他作业。高...
高处作业许可证
编号 施工单位。生产单位。作业地点。作业人员。作业内容及原因。有效期限。从年月日时至年月日时。主要安全措施。作业人员身体条件符合要求。作业人员携带工具袋。垂直分层作业中间有隔离。作业人员着装符合工作要求。围栏 警戒线 夜间警示灯。梯子或绳梯符合安全要求。作业人员配戴安全带。作业点照明充足。在非承重物...
高处作业许可证
风险分析。现场监护人。控制措施。确认。作业人员是否检查所用的登高工具和安全用具。靠近电源 低压 线路作业前，是否确认停电高空作业所用的工具 零件 材料等是否装入工具袋。安全用具必须安全可靠，严禁冒险作业。确认停电后方可进行工作，并应设置绝缘挡壁。不得手拿工具 零件 材料等对象，并必须从指定的路线上下...