护理文件书写
体温单： 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括： 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
护理文件书写
按照体温单项目分为：
眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。
眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。）
一、眉栏包括。
病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号
均使用正楷字体书写。
二、一般项目栏
包括：日期、住院日数、手术后日数等。
一 ）日期：
住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录，翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如 06-05﹚，其余只填写日期。
一般项目栏。
二）、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
三）、手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写°ⅰ±自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写°ⅱ/第一次手术后天数±， 次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。
三、 生命体征绘制栏
体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1．体温：（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
描记栏。 转入时间由转入科室填写。
死亡时间应当以“ 死亡于x 时x 分” 的方式表达。
2）、体温符号。
体温用蓝色笔描记
口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示×
体温描记。（3 ）每小格为0.2℃ ，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃ －42℃ 之间，相邻温度用蓝线相连。
（4 ）体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35℃ 线以下
（5 ）物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
新入院病人每日至少测量体温3次，为:00；
病重（病危）每日至少测量4次体温，为:00；
手术后病人，每日至少测量4次体温，为:00，连续3天；
体温在37.5℃38.9℃之间病人，每日至少测量4次体温，为:00，体温正常后连续测量3天。
高热病人（39℃以上）每日至少测量6次，为:00，体温正常后连续测量3天；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
一般病人每日常规测量2次体温，为:00；
°外出±°拒测±应在呼吸粗线上两小格标识。
所有病人应根据病情变化，随时测量。
转科病人 ，接收科室应常规做“ 四查并记录于体温单上，如果体温单填写“ 转入” 的时间段内有监测数字填写，应将“ 四查” 的数据记录于护理记录。
2.脉搏：(1)脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次∕分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”
我院规定：1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“h”表示，相邻两次心率用红线相连。
2. 心率﹥180次∕分或﹤20次∕分，在脉搏栏180次或20次位置划红“○”并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。
3.脉搏80次，应标识在80次粗线上空格内。
3. 呼吸：
（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 。当使用呼吸机辅助呼吸时，在下方用红笔填写自主呼吸次数。
四、特殊项目栏（呼吸线以下﹚包括 ：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压：
①记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
②小儿3 岁及以上应测p 、r ，7 岁以上应测p 、r 、bp （特殊情况除外）。
③记录方式：收缩压/ 舒张压（130/80 ）。
④单位：毫米汞柱(mmhg) 。
（2）入量 、出量。
总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24小时出入量，如首次统计不足24小时应按实际时数统计，护理记录单上注明统计时数。
入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写，一般病人不记小便次数。出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。如“3月1日07：
00时前统计病人出入量后，应记录在3月1日体温单相应栏内”。
①入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
②出量：记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。病重、病危或医嘱特别要求记录尿量的患者，应再单独记录尿量。
导尿以字母“c”表示，如为保留导尿需记录尿量时，应画斜线表示（“c”为分母，尿量为分子）。如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/c”。
③小便失禁时用“※”表示。
（3）大便：
①记录频次：应当将前一日24小时大便记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
（3）大便：
②特殊情况：
患者无大便---以°０±表示；
灌肠后大便以°ｅ±表示，分子记录大便次数，例：1/e --灌肠后排便一次；
0/e --灌肠后无排便；
1 2/e --灌肠前有一次大便，灌肠后又排便二次；
3/2e --灌肠两次后排便三次；
※/e---清洁灌肠后大便多次；
※ -大便失禁；
°☆±表示人工**；
昏迷且无陪人的患者，首日大便无法评估者在体温单上用°△±表示；若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量（g)。
③单位：次∕日
（4）体重：
①记录频次 ：新入院**入）患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
②新生儿隔一日测体重1 次，或根据医嘱测量体重并记录。
③特殊情况 ：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“ 卧床” 。
④单位 ：公斤（ｋg ）。
（5）身高：
①记录频次 ：新入院患者当日应当测量身高并记录。
②单位 ：厘米（cm ）。
6）空格栏 ：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
使用his 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
（7）特殊说明：
① 入院应填写血压、体重、身高，平车、轮椅或背入、扶入入院时需在体重、身高栏内根据实际情况填“ 平车” 、轮椅”“ 背入” 、扶入” ，翻页只需填血压及体重。
② 皮试结果在体温单相应时间栏内标识。药物过敏阳性不续页。
医嘱单及医嘱执行单
1、长期医嘱单：
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、医师签名、**签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和时间。**每天执行长期医嘱的给药单、输液单、**单等，由执行**签名归入病历。
3、一般情况下，**不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，执行**必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并保留安瓶以便再次确认，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，**应当据实补记执行时间并签名。
4、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上，阳性划“+”表示（同时在体温单中注明），阴性划“—”表示。皮试起止时间及执行人签名应记录在输液执行单上。
①医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达医嘱时间，应具体到分钟。
②执行医嘱中同一时间若有数条医嘱，签名者应在每条医嘱执行后签名、签时间。如特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。
③常规输液由办公**准确执行医嘱（打印或转抄于输液执行单）后，由执行**按输液执行单进行**（配药时用蓝黑或碳素笔打勾）。输液或加液时用蓝黑或碳素笔准确记录输注时间及执行人。
④严格按医嘱组别顺序加液，如需同时建立双通道请作好标记。
⑤执行时间准确，记录及时，页面清洁，字迹工整。
⑥按照医院评审要求，所有药用医嘱由办公**打印执行单后必须手写签名确认（审核程序）。
医嘱执行单
护理文件书写
输血记录单
存在问题：
无取血者签名，记录有涂改，漏输血起止时间，三次记录中均填有时间，签名不规范。
护理记录单：分为入院评估及首次记录、护理监测记录单和护理记录单，根据相应专科的护理特点书写。入院病人应进行护理评估，应用护理记录单的病人，不再使用护理监测记录单，但两种记录应当紧密衔接，避免遗漏或脱节，按各自顺序编码。
原则：做你所写的，写你所做的。
护理记录“五性”要求
护理记录的客观性。
护理记录的真实性。
护理记录的准确性。
护理记录的及时性。
护理记录的完整性。
一）入院评估及首次记录 ：是指病人入院后由责任**或值班**书写的记录。每个入院病人应进行护理评估，若病重、病危、有护理阳性体征及安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成。
评估单项目填写完善、规范。
二）护理监测记录单 ：是指**根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。适用于除抢救、危重、大手术及需严密观察病情外的所有住院病人。
2023年护理文书书写规范
护理文书书写规范。为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观 真实 准确 及时 完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应 医疗事故处理条例 及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行 式护理文书的通知 参照省卫生厅下发的 病历书写规范 2010版 并结合...
2023年护理电子文书书写规范
新安县第二人民医院。护理文书是病历资料的重要组成部分，是 在护理活动中对获得的客观资料进行归纳 分析 整理形成的文字记录。护理电子病历x规范 的规定。1 基本要求 1 护理文书书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范，使用字体 型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2 护理文书应当使用...
2023年护理文件书写小组工作计划
绵竹市人民医院。护理文件书写管理小组计划。为了不断提高护理文件的书写质量，减少或杜决书写缺陷，确保护理文件的证据作用，制定计划如下 一。目标 1.杜绝丙级病历。2.护理文件书甲级病历达到90 二。护理文件小组组织 组长 徐蓉。成员 黄大艳谭丽。各科 长及科质控员 外一科 王庆蓉外二科 聂莉。外三科 ...