2023年医务科总结

2023年医务科工作重点总结。

2023年医务科工作总结围绕以提高医疗质量和疗效、保证医疗安全、主要从以下三方面做起：

一、主要工作完成情况：

二、存在问题分析。

三、整改措施的落实。

一、主要工作完成情况：

一）提高医疗质量，保障医疗安全。

1、严格贯彻医**律法规制度及操作规程。强化医疗的十四项核心制度执行，不断完善并持续改进各项医疗核心制度的落实，将核心制度考核做为2023年绩效考核的重点内容，每月三项。到6月份完成全部医疗核心制度的考核考试。

2、建立健全各种医疗管理组织，制定院内临床夜间总值班制度，保证节假日及夜间急诊病人急救病人得到更好诊疗水平、医院建立了医疗质量管理小组、各科成立**质控管理小组，做到层层把关，明确各组织的职责，制订各种管理与持续改进措施，完善各种应急预案，为医疗质量与安全提供组织保障。

3、加强医疗工作中的环节质控，每周2-3次查阅电子病历对存在一般缺陷及时**通知相关医生及时整改。督查住院病人入院后，及时完成病历书写，及时完善各项检查，尽快确诊和拟定**方案，**过程中及时、准确地记录和分析病情变化。每周3-4次下科室对全面医疗质量的进行检查与监导，对存在安全隐患及时提出整改，对运行病历中存在的问题，书面反馈给质控员，医院成立病例审核小组每周四下午将上交归档病历进行审核， 6月份实施病例专项奖励措施，对临床各科室收治住院病人，书写合格规范的病例每例奖励50元、对乙级病例扣除病例奖励每例20元。

对存在的各种严重问题均以扣科室绩效考核奖励点的方式进行处罚。本年度对病历的质控主要落实在书写和归档的及时性上，2023年全年度应归档病历12986份，实际归档12698份，全院归档率97.6%；其中抽查终末病历3683份，甲级率93.

9%，乙级病历122 份，乙级率3.3%，无丙级病历；抽查运行病历2291份，书写及时率92.7%，其中甲级病历2123份，甲级率92.

7%，乙级病历125份，乙级率5.4%；丙级病历33份，丙级率1.4%。

4、加强医疗技术管理，根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，实施手术分级管理制度及授权并签署授权书、新技术新项目的准入及审批，实施手术、麻醉、腔镜诊疗高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理制度，完善手术风险评估制度、手术部位识别制度，制定完整的管理资料及管理流程，各项制度实施制定奖惩措施以便更好执行，使医疗技术更安全、有效。

（二）加强医疗质量管理，防范医疗差错的发生。

加强医患沟通，增加医患沟通次数，入院首次、住院期间、术后、出院前、四次沟通、构建和谐的医患关系，加强法律法规学习，及时上报医疗不良事件，实施上报不良事件奖励措施，加强药物不良反应及医疗不良事件上报，并采取奖励措施，上报一例药物不良反应奖励科室0.3分，上报1例医疗不良事件奖励科室2分，今年共上报药物不良事件18例，医疗不良事件4例。有效的对上报不良事件进行分析，提出整改措施。

增加糖尿病诊疗知情同意、各种关节腔穿刺知情告知书、消除不安全隐患，防范医疗纠纷。

三）积极开展医疗活动

1、今年医务科围绕全院医疗质量安全管理完成的工作，二季度在门诊大厅进行窗口人员急诊急救应急演练、现场实战救治、记录操作过程、并将演练过程中存在问题现场进行指导，制定整改措施。提高窗口人员对突发事件应急快速法应能力和对危、急、重症患者抢救的能力。

2、为进一步提高医务人员技术水平，保证医疗安全，医院开展《医技科室医师基本技能大练兵活动》主治医师及主治医师以下人员以及临床科室近三年新毕业大学生共50人参加，评出一二三等奖，分别给予相应的奖励。辅佐科室配备基本急诊急救药物以及基本抢救仪器，认真做好应急抢救准备，通过此次活动的考核使医技科室医师对于突发事件急救水平有了进一步提升。

3、督查全院的临床，门诊，医技等科的医疗质量，门诊病历及门诊登记制度的督查，发现问题及时提出整改措施并加以落实。检查门诊处方及门诊病历及申请单、报告单书写情况。

4、重点抓好危急值管理，每季度进行危急值督查，临床科室、检验科、血透室、影像科、心电图、门诊等部门对危急值的知晓情况，结果发现门诊患者追踪流程欠缺，漏登几例发现后及时进行补救措施，完善追踪流程。并存在问题及时下发各科室及辅佐科室及时整改。

5、输血病例管理，每季度抽查30份输血病历，全年抽查120余份输血病例，进行检查评估，存在问题部分输血病历缺少输血过程及输血后疗效评估，输血评估模板挂在医疗**上，规范输血病例书写。对存在问题及时以书面的形式反馈给科主任，提出整改意见，各科积极进行整改。

6.为保证医疗安全，使病人得到有效救治，实施院内多学科会诊制度，加强院内会诊及科室之间的会诊及远程会诊和疑难病例讨论制度。今年院内大会诊20余次，院外远程会诊4人次。

通过加强会诊制度实施，进一步提高临床疗效和**率。

（四）加强合理用药的管理

1.加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度根据《抗菌药物临床应用管理办法》住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%， i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。并完善抗菌药物分级授权。

加强**性应用抗菌素有标本检测和抗菌药细菌耐药监测，每月医院简报将抗菌药物使用情况公布，对不合理应用抗菌药进行相应扣除奖励点措施。使抗菌药使用合格率逐渐上升。

2、每月督查运行病历和归档时，发现抗生素应用无分析记录的、越级使用抗生素无上级医师审核签字的、未签署抗生素知情同意书的，及时书面反馈责任人提出整改措施加以整改。

3根据文件要求，预防多重耐药菌感染，指导临床合理使用抗菌药物，对**性应用抗生素必须无条件进行细菌培养。今年抗生素使用送检率明显提高，个别病例存在应用抗生素无分析记录、无指征用药，当月发现问题及时反馈给相关科室责任人，提出整改意见。

4.加强中药注射剂合理应用，应用中药注射剂有辩证分析记录，通过每月督导，基本应用都有分析记录，个别用药无分析记录。

5、加强毒麻药品管理，根据《精神药品临床应用指导原则》从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用精神药品。

6、规范临床路径及优势病种的管理，重点督查优势病种和临床路径和诊疗方案在临床中得到应用，每年对优势病种进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。路径实施情况进行统计分析不断完善改进实施方案。

五）开展医疗培训，提高医务人员素质。

今年医务科组织有经验的临床主任医师及副主任医师对常见病、多发病、包括检验、影像、心电图进行培训和讲座20余次，核心制度培训考试6次，医院各级各类应急预案紧急处理流程全员培训考核1次，医**律法规培训 1次，抗菌素合理应用培训及考核2次、急诊急救心肺复苏培训2次、《病历书写规范》培训1次。危急值及医疗不良事件培训各1次。急诊急救应急演练一次。

六）对口支援工作：今年对口支援卫生院白音乌拉，今年主管院长带领医务科及派相关科室主治医师以上的外科、内科、针灸科等人员去基层卫生院进行技术指导和义诊工作。

七）管理年活动：

1、根据**医院评审细则，努力完善制定医院管理年实施方案，成立管理年领导小组，健全工作制度，认真学习法律，法规、做好医患沟通，促进和谐的医患关系。

2、加强基础质量，环节质量，和终末质量管理，强化法律法规的学习，三基三严训练，加强医疗质量的在日常管理上、制度执行上、关键环节，重点科室、重要岗位的管理，急诊急救、通过检查，分析、评价、反馈等完善措施措施，进行持续改进医疗质量，为患者提供优质服务，安全服务。

3.两非专项整治情况，2023年进一步完善两非管理制度，医院和**、b超室签署责任状，制定两非专项整治制度的实施方案，根据文件精神，完成2023年两非专项治理自查工作总结。9月份旗计生局来我院检查，检查结果满意，对存在问题提出整改意见。

七）重点专科管理，根据《国家中医药管理局十二五重点专科（专病）项目重点病种的“梳理诊疗方案”对6个重点专科2023年度诊疗方案进行系统的梳理与优化。半年对重点专科进行检查评估，存在问题有科室制定诊疗方案在临床中部分未应用，各级医师对科内诊疗方案及临床路径掌握不扎实，对难点问题不具体，解决思路不清晰。主治医师查房缺少理法方药讲解。

对于这些问题医院召开专项会议进行讨论分析院领导提出重点专科进展缓慢，诊疗方案实施缺少内涵。各重点专科科室主任进行表态发言认真分析提出整改措施方案。今年上报自治区重点专科4个分别有（针灸科、肛肠科、疗术科、蒙医内分泌科、）待审批。

九）及时完成院领导临时分配的任务，尽量多听取各科专业技术部门意见和建议。及时处理上级来文40余份，及时做好登记处理记录。医务科制定的制度性文件10余份，分别是（手术医师分级权限管理、临床医师总值班制度、规范院内会诊制度、医疗与安全不良事件报告制度与流程、新技术、新项目管理制度、辅佐科室与临床科室紧急呼救支援机制与流程、成立新生儿窒息复苏领导小组、疾病归口收治管理制度、病例评审制度）等制度，制定的各项制度并逐一落实。

二、医疗质量与安全管理存在的问题。

（一）医疗质量科内控制工作重视不够，部分科室医疗质量控制工作流于形式，科里质控质量差，缺乏精细化管理理念，管理不科学、发现医疗不良事件不及时上报，不自查原因分析不到位的问题突出。

二）是责任意识不强，制度执行不严。部分科室没有把医疗质量和安全作为核心工作来抓落实，没有医疗质量持续改进的措施，对医疗质量管理做不到“计划、实施、整改、提高”的良性循环。特别是核心制度执行不严格，责任不明确，对医务人员缺少严格的考核和监督，核心制度关键执行力度不够，比如：

**查房、手术分级管理、病历书写规范、交**制度等。对医疗事故的防范意识考虑不周。

三）是责任意识淡化，技术水平提高缓慢。部分医务人员责任心不强，不能严格执行诊疗技术规范和常规。观察病情不及时、查房不细致。

**医师查房没有做到正确指导下级医师诊疗上的缺陷，病历文书书写不认真、流水账记录病程。临床诊疗技术水平不高，对高危重症患者病情关注不够，不能及时、正确、有效地对临床疾病病情的发展进行评估，处置措施不当。

四）是服务态度不好，医患沟通不细医务人员沟通的基本常识和技巧，不能很好的履行告知义务，不能及时将病情变化和转归等情况向患者及家属做出科学、合理的解释，且存在服务态度生硬等现象。加之医患双方信息不对等、医德医风不尽满意，导致患者对医院医务人员缺乏信任感，医患关系欠和谐。

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