2023年案例分析

《案例分析》考试共5道题，可任选4道作答。推荐5道题全答，按得分最高的4道题计算总分数，满分100分，60分及格。考试时间为3个小时，足够答完所有题。

案例分析为主观题，我的答题方法仅供各位参考。

一。核安全案例分析实际上与其他的案例分析和事故分析甚至是中学生写的检查书检讨书没什么大的区别，都涉及到事件发生的原因、事件造成的后果、事件中应当吸取的教训、如何防止类似事件的发生。举例：

从网上找到的别人回忆的2023年度案例分析题。

民工违章作业导致电厂发电机组短路保护性停机，进而反应堆停堆。操作人员处理不当，本应调节化容系统，却加注冷却水，使系统和设备受冷冲击，另外导致冷却剂通过调节阀进入厂房。问题：

对事件分级；操作技术和管理上有何问题；有什么教训。

辐照研究所辐照装置年久失修，保养较差，外防护门关闭不灵活，关闭时间长，实验人员因工作任务重，时间紧，要求操作人员解除联锁装置以加快实验进度，解除后，因操作人员和实验人员**联系有问题，致使实验人员在以出束的情况下误闯实验厅，造成辐照事故，受到70msv的照射量。问题：管理上有什么问题；操作人员和实验人员有什么问题，应吸取什么教训。

国外某地上世纪50年代将放射性废物用钢和木板包装后埋于土沟中，用土覆盖，本世纪发现土沟附近和当地地下水、河水中均有放射性核素存在，既有中低放废物，也有长寿命高放废物的核素发生迁移，问题：按我国标准，如此处置废物有什么问题；现在应如何处置这些废物；有何经验和教训。

某工厂在运输放射性物品到机场去时，经机场检测发现有一个货包表面剂量超标，要求返回重新处理，在返回途中，押运员有私事处理，改变了行车路线，改变后行车路途颠簸使一个货包路途丢失，发现后报告了环保和公安部门共同查找，最后在路上找到了货包。经调查，工厂辐射安全人员开了假的货包表面剂量合格单。问题：

该工厂管理上有什么问题；在运输上有什么问题应吸取什么教训；通过此事件，应吸取什么教训。

就像前面讲的，以上的问号，只是比普通的事故分析多了个“核安全”，所以，在解答时就需要用到与“核安全”相关的“关键词”。

所谓“关键词”，实际上就是《综合知识》中讲到的核安全文化要素：（暂时先写这些，后面逐渐完善）

1. 安全政策：安全第一。安全第一这个词几乎适用于所有的核安全案例分析。从决策层到管理层到基层，都应始终贯彻安全第一的思想。

2. 责任分工：工作的安排与管理，特别是与安全相关的工作，要明确责任、分工，确保按章办事。案例分析题干中明显出现违章操作、无章操作的字眼时，要考虑。

3. 工作程序：这是确保按章办事的前提，即是否规定了相应的工作规章、制度。案例分析题干中明显出现违章操作、无章操作的字眼时，要考虑。

4. 监督审查：应始终贯穿于整个工作过程，以确保所有工作都能按章执行。违章操作、无章操作时需要考虑是否在某一环节中缺少此条。

5. 培训与考核：案例分析**现人为失误、违章操作、无章操作等时，此条属于必答项。

6. 质疑的工作态度，严谨的工作方法，相互交流的工作习惯。这是安全文化对个人的要求，也是防止个人在工作中麻痹大意、疏忽等问题造成的人为失误的方法。

从2023年试题中抽取一道题举例：

辐照研究所辐照装置年久失修，保养较差，外防护门关闭不灵活，关闭时间长。

本句话表明在责任分工上，没有专人负责设备的维护保养，在监督审查上没有人对设备的状态进行检查管理。

实验人员因工作任务重，时间紧，要求操作人员解除联锁装置以加快实验进度。

本句话表明，实验人员、操作人员没有贯彻安全第一的思想，只考虑进度，没有将安全放在第一位，在解除连锁装置的情况下开机操作，属于违章操作（考试的时候一定要在这里明确是违章操作）。实验人员不应在失去连锁装置保护的情况下要求操作人员开机，操作人员应在失去连锁装置保护的情况下对实验人员的违章要求按照操作规定予以拒绝。

解除后，因操作人员和实验人员**联系有问题，致使实验人员在以出束的情况下误闯实验厅，造成辐照事故，受到70msv的照射量。

本句话表明，实验人员与操作人员之间缺乏质疑的工作态度，严谨的工作方法，相互交流的工作习惯，同时现场缺少安全人员监督管理。实验人员应在进入辐照厅前通知操作人员，在联系不上操作人员的情况下应停止进入辐照厅，操作人员在联系不上实验人员的情况下，应以质疑的工作态度，在不确定辐照厅内是否有人时停止辐照。

综合以上，我自己写的答案仅供大家参考，请参考上面的解题思路，不要光看答案。

管理中的问题：

辐照研究所相关负责人没有贯彻安全第一的思想，没有对辐照装置制定维修保养计划，没有专人负责设备的维修保养，致使辐照装置年久失修，保养较差，外防护门关闭不灵活，关闭时间长。实验人员与操作人员没有将安全第一的思想放在第一位，盲目追求工作进度，同时在实验过程中，没有安全人员进行现场监督管理，造成操作人员违章操作，解除了安全连锁装置，造成辐照事故。本次事故表明辐照研究所对实验、操作等相关人员缺乏相应的安全培训与考核，缺乏对工作人员安全文化的培养。

辐照研究所没有对可能受到辐照的人员提供辐射防护措施，致使实验人员在没有佩戴个人辐射剂量测量仪的情况下进入辐照厅（这条我不清楚应不应该写上，案例分析考试分析错了不倒扣分，所以即使分析错了也不会影响最后的得分）。

操作人员的问题：

操作人员没有贯彻安全第一的思想，盲目听从实验人员的安排，没有将安全放在第一位，在解除连锁装置的情况下开机操作，属于违章操作。操作人员在联系不上实验人员的情况下，应以质疑的工作态度，在不确定辐照厅内是否有人时停止辐照。操作人员应对实验人员的违章要求按照规定予以拒绝，并上报安全管理部门。

实验人员的问题：

实验人员没有贯彻安全第一的思想，只考虑进度，没有将安全放在第一位，要求操作人员违章操作。实验人员应在进入辐照厅前通知操作人员，在联系不上操作人员的情况下应停止进入辐照厅。实验人员不应要求操作人员违章操作，不应在无任何防护措施的情况下进入辐照厅。

应吸取的教训：

研究所相关负责人应全面贯彻安全第一的思想，对可能发生的安全问题全面分析，不漏死角。本次事故中，辐照装置年久失修，保养较差，外防护门关闭不灵活，关闭时间长，是造成相关人员违章操作的根本原因。因此应当制定设备的维修保养计划，由专人负责设备的维修保养，以保证设备的安全正常运行。

应加强对相关人员的培训与考核和安全文化的培养，将安全第一的思想深入人心，使工作人员在具备质疑的工作态度、严谨的工作方法、相互交流的良好工作习惯下按章操作。

在辐照现场应配备安全管理人员，确保工作人员的工作程序、工作方法符合安全要求，无违章操作。

辐照研究所应对可能受到辐照的人员配备辐射防护措施，人员进入辐照厅时应佩戴个人辐射剂量测量仪。（本条同第一问的最后一句）

未完，待续。

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