为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。
一、 质量控制体系方案。
为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。
一、 院科两级质量管理机构及其主要职责。
一）院级质量管理（院级质控）
由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。
院级质量管理机构的主要职责：
1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。
2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议，各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。
3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。
4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。
5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。
二）科级质量管理。
由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由**长、及主治医师以上职称的人员担任。
质控小组组长的主要职责：
1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。
2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。
3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。
4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。
5、定期分析科室在医疗、护理、院感、服务质量等方面存在的问题，并制定改进措施。
质控小组成员的主要职责：
1、对岗位质量进行检查、监督和反馈。
2、掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗行为。
3、做好质量管理知识的宣传和教育工作。
二、各级质控人员名单。
一）**质控人员名单：
组长：副组长：
成员：二）科级质控组织 （后附各科质控小组成员名单）
三、 院科两级质控网络。
1、各级质量管理机构应努力做好自己的本职工作。两级质量管理机构中，院级质量管理机构统抓全院的质量问题，科级质量管理机构主抓本科室的质量问题。
2、院级质量管理机构要协调和指导各职能科室的质量工作，共同做好质量管理的教育、监督、检查、分析和评价等工作，研究和制定新的质控方案，优化管理。
3、上级质量管理机构要经常询问和了解下级质量管理机构的工作执**况，并及时指导下级质量管理机构的质量控制工作。下级质量管理机构应将质量管理情况定期、及时的反馈给上级质量管理机构，以便对质量管理实施控制。
4、两级质量管理机构在进行质量管理与控制时，应严格按照有关的法律、法规、规章、制度、方案及措施等的规定，实行医疗质量的制度化、规范化、合理化管理。
院科两级质控网络是我院一个从上至下的一套完整、严密的质量管理组织。它对医院整体质量建设直到了良好的保障作用，对促进医院的良性发展有着十分重要的意义。
一、医院质控领导小组（质控科）
（一）负责各职能科室处罚通报材料的汇总、通报；
（二）每季度对全院医疗服务质量进行一次评估，写出报告，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策。具体评估内容如下：
1、临床科室医疗流程质量。
2、医技科流程质量。
3，住院病历终末质量。
4、门(急)诊病历质量。
5、门(急)诊处方质量。
6、门(急)诊合理用药。
7、临床科室合理用药。
8、月份评估报告。
（三）每年至少召开2次全院质量研讨会，提出至少2项质量改进措施：
二、党办、院办公室。
1、每月对各科室的医德医风、劳动纪律、环境卫生等进行检查。
2、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。
三、医务科。
负责落实《医疗事故处理条例》及其配套文件、《处方管理办法》、《病历书写基本规范实施细则（试行）》、基本医疗管理制度》、《常见疾病基本诊疗规范》、《综合目标考核细则》、医疗质量核心制度等的有关规定，并进行质控。具体内容如下：
1、负责重点学科建设，对重点学科追踪国内外先进技术的水平；负责科研、教学。
2、按医院分级管理标准要求发展医院技术水平，严格执行技术项目审批制度；
3、各临床科室**医师结构的合理安排；
4、落实《基本医疗管理制度》，如：紧急情况、重大医疗事件报告制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、手术分级管理制度、**医师查房制度、交**制度、输血管理制度等。
5、制定各临床及医技科专科工作制度，血液管理制度、手术分级管理条例、各专科常见病手术的围术期控制方案(手术科室)。
6、加强查处并杜绝冒执业医师签名，严格执行人员、技术准入制度。
7、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。
8、严格医疗证明管理。
9、负责每年的三基考核、急救技术操作考核。
10、统计相关指标：三基考核合格率(年度)、有效投诉率(季度)、事故发生率(季度)。
11、负责本院职工继续医学教育，继续医学教育对象达标率≥95％。
12、组织并协调各科室院长查房的实施。
13、每月至少一次对全院各科室的医疗质量、运行病历、终末病历进行检查。
14、将每月质控查出的缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。
三、护理部。
负责落实《基本医疗管理制度》、《医院护理工作管理规范》、《护理常规》、《综合目标考核细则》等的有关规定，并进行质控。具体内容如下：
1、每月至少一次护理检查，检查护理记录书写，护理操作，消毒隔离制度的落实等；
2、负责每季度组织一次全院医疗服务质量评估，写出报告交院领导，同时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策；具体评估内容如下：
①对护理流程质量评估并处罚通报。
②对护理终末质量评估并处罚通报。
③对各临床科室护理进行评分、排名。
3、负责护理操作技能、三基知识的考核(每年2次)。
4、加强查处并杜绝假冒执业**签名，严格执行人员、技术准入制度。
5、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。
6、将每月查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控办。
四、医院感染管理科（护理部）
按《医院感染管理规范(试行)》、消毒技术规范》、《综合目标考核细则》等标准进行质控。具体评估内容如下。
1、安排医院感染培训每人每年不少于6小时；
2、每月进行环境卫生、消毒效果监测；
3、每季度对全院各科的医院感染进行流程质量评估及终末质量评估，并分科评分。
4、每季度有医院感染控制分析报告以及改进措施；
6、将以上2～4项查出的质量缺陷、扣分情况及整改建议整理后于下月8日前以书面形式上报院质控科。
7、统计指标：医院感染率、漏报率、消毒合格率。
五、后勤总务科。
1、设备配置与医院功能要求相适应。
2、有与重点专科相适应的设备。
3、后勤设备配套。
4、有设备准入制度、设备管理程序并严格执行。
5、每季度写出全院设备准入、使用及完好率评估报告交院质控科。
6、每月对各科的物品、一次性耗材的帐务进行检查。
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