秦皇岛市第一医院。
辅助用药及中药注射剂临床应用临床应用管理规定。
为了进一步加强辅助用药的管理，促进临床医生合理用药，防止临床辅助药的过度使用，因病施治，减轻群众医药费用负担，结合本院实际，特制订我院辅助用药管理规定。
一、管理组织。
由我院抗菌药物管理工作组和抗菌药物督导检查组人员承担辅助用药和中药注射剂的管理工作，其职责如下：
1、制定医院合理用药的目标和要求；
2、组织医务人员进行合理用药相关知识培训；
3、对临床药物使用情况进行检查和评价；
4、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；
5、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；
6、根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。
二、辅助用药及中药注射剂的定义。
一）：辅助用药：是一类有助于疾病或功能紊乱的预防和**的药品，在疾病**中可以适当补充人体必需物质，降低主治药物的不良反应，提高患者免疫力，常用于预防或者**肿瘤、肝病、以及心血管等重大疾病疾病的辅助**。
二）中药注射剂：是以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成液体的灭菌粉末供注入人体内的制剂。
三、辅助用药及中药注射剂合理用药的基本原则。
1、辅助用药在给患者提供营养支持及**辅助的同时，会产生一些不良反应，有的药物甚至会发生严重的不良反应，同时药物会对机体功能产生不必要的干扰和影响。而目前我国中药注射剂存在制剂工艺参差不齐、药物成份鉴别标准不高、功能主治表述不够规、不良反应发生率较高等缺陷。因此医师应按照药品说明书中的适应症、药理作用、用法用量，结合患者病情和化验指标制订合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时修订和完善原定的用药方案。
2、医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症。
3、医师在用药中应考虑药物成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。
四、管理办法。
一）、我院对辅助用药及中药注射剂实行分类管理，根据药品在疗效、临床适应症是否明确以及药品**等因素，将辅助用药及中药注射剂分为ⅰ、ⅱ类。其中：
类药品：疗效确切、适应症比较明确，**相对低廉的品种。
类药品：安全有效、**稍高的品种，应控制在临床的广泛使用。
类药品：临床适应症广泛、药品**昂贵者，应严格控制使用。
二）、我院辅助用药及中药注射剂必须由具有处方权资格的医师开具，其中住院医师和主治医师的处方权限为ⅰ类药品；副主任医师的处方权限为的处方权限为ⅰ类药品、ⅱ类药品；主任医师的处方权限为ⅰ类药品、ⅱ类药品和ⅲ类药品。
三）、医师越权开具药品时，必须有上级医师的会诊审批单；临床应用疗程超过7天或三种辅助用药及中药注射剂联用，必须进行科内讨论并经科室主任批准，在病历中详细记录。
四）、临床药学科定期开展用药分析，每月对医院药品消耗及用药结构进行统计分析，在分析中发现连续两个月用量增长超过30%、或连续三个月用量增长超过20%、或连续四个月用量增长超过10%的辅助用药及中药注射剂，将对该药品自动进行级别上调。
五）、合理用药督导检查小组每月随机对科室辅助用药及中药注射剂进行督导，依据药品说明书，重点对以下内容进行检查：（1）无适应症或超出说明书适应症范围用药；（2）存在用药禁忌症；（3）医师越权限使用。（4）联合应用三种辅助用药及中药注射剂或疗程超过7天，无主任审批意见。
六）、我院现有辅助用药及中药注射剂品种及分线目录见附件1，将根据实际情况进行不定期调整。辅助用药及中药注射剂使用会诊审批表见附件2。
三、奖惩措施。
一）、各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对本科室合理用药进行管理在日常用药分析及督导检查。
二）、对在一年这的督导检查中，未查出不规范用药的科室予以2000元奖金的奖励。
三）、对存在不合理使用辅助用药及中药注射剂的科室及个人，分别进行以下处理：
1、对科室的处理：一年内被查出存在一次不合理用药的科室予以院内公示，并由管理小组组长对科主任进行诫勉谈话，一年内被查出存在两次不合理用药的科室，予以取消科室及主任评先的资格，并扣发科室主任一个月职务津贴；一年内被查出存在三次不合理用药的科室，扣发科室奖金2000元，科室主任两个月职务津贴。
2、对医师的处理：一年内被查出存在一次不合理用药的医师，予以院内公示、院内公开检讨、取消评先资格的处理；一年内被查出存在两次不合理用药的医师，予以扣发奖金的处理，扣发奖金额度为所认定的不合理用药的药品总金额；一年内被查出存在三次不合理用药的医师，予以扣发奖金并停岗学习一月的处理，扣发奖金额度为所认定的不合理用药的药品总金额的双倍。
3、对药品经销商的处理：对出现辅助用药及中药注射剂月用量增长超过30%、或连续二个月用量增长超过20%、或连续三个月用量增长超过10%的药品经销企业，要求经销企业负责人，向管理小组上交书面药品用量增长分析，并在院内公示；对一年内累积公示三次的药品予以限量70%采购的处理；对一年内累积公示四次的药品予以暂停使用一个月的处理；对一年内累积公示五次的药品取消该药品在院内的销售。
4、以上处理意见由管理小组填写《科室/医师合理用药处理通知书》（见附件3）、《药品经销商处理通知书》（见附件4）报送医务科、质控办、人事科、行风办等相关职能科室备案，作为奖金发放、评先、晋升的参考依据。
四、本规定于年月起执行。
附件：1、辅助用药及中药注射剂品种及分线目录。
2、辅助用药及中药注射剂使用会诊审批表。
3、科室/医师合理用药处理通知书。
4、药品经销商处理通知书。
秦皇岛市第一医院。
2023年2月。
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