医疗质量管理制度。
医疗质量与安全是医院管理的核心，为切实加强我院的内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量， 保证医疗安全，特制定本方案，望各科室以二甲创评的精神，认真执行此方案，真正做到以评促建、以评促改并持续改进。
1） 实施依据：
卫生部《二级综合医院评价标准实施细则(2023年版〉》
卫生部《医院管理评价指南（2023年版）》
卫生部《2008--2023年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》
上级医政管理部门管理文件要求。
2） 健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
健全院科医疗管理组织。实行院科二级负责制，院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质控科负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。
医院设立质量管理办公室及专家督导检查组，科室设质控员， 强化质量控制职能。
医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
调整并健全医疗质量管理组织：医疗质量与安全管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物**学委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会和伦理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
3）加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
4）强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
5）严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责，建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
6）加强关键环节、重点部门、重点岗位和重点时段的管理。各质量安全执行及监管部门要制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
高度重视关键环节管理： 即危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等关键环节管理标准、措施的落实与改进；
高度重视重点部门管理： 即急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、新生儿病房，等重点部门管理标准、措施的落实与改进；
高度重视重点岗位管理： 即护理配药室、药剂科特殊药品的发放、检验科质控等重点岗位管理标准、措施的落实与改进；
加强对麻醉科、中心**室、护理单元、检验科、院感控制以及输血科、感染疾病控制、临检、药事、病案管理等十项工作重点(即本院当前高风险的薄弱环节) 的全程质控管理。
7）依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
8）充分学习、应用：临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论和科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
9）坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
10）切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。
11）主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进。
本院目前主要专业部门。
非手术科室。
手术科室。
门诊。 急症。
感染性疾病科。
临床检验。
病理。 医学影像。
药事。 输血。
医院感染。质管办（病案）
血液净化 新生儿病室。
护理。2.1.2手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案。
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师负责。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。
整个诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、**、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。
由科室、职能部门检查落实情况，有反馈、改进。
检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：
诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。
检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。
检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障**安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、**恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。
科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准6:落实**医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《**医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的**负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。
检查标准7:规范**，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物**指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及楚东医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范围手术期抗菌药应用和科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
检查标准8:有危重病人抢救流程，规范**医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范**医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。
并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
医疗质量安全管理与持续改进实施方案
主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进方案目录。前言。非手术科室 手术科室 门诊 急症 重症监护病房 感染性疾病科 临床检验 病理 医学影像 药事 输血 医院感染 质管办 病案 介入诊疗 血液净化 新生儿病室 护理。综合医院全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案。前言。医疗质量与安全是医院管理的核心...
医疗质量安全管理与持续改进实施方案
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2023年医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化 规范化 科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。一 实施依据 1 卫生部 医院管理评价指南 2008年版 2 卫生厅 综合医院评价标准及实施细则 3 卫生部 2008 2009年 以病人为中心 ...