（3） 无助、无望。
是否。11.这孩子是否觉得将来没有希望。
12.这孩子是否觉得自己很渺小、很不重要。
13.这孩子是否觉得无助、惊慌、不知道该怎么办。
才好。2、 攻击、违纪。
1） 攻击部份。
情绪状态---主要描述该生的「生气」情绪。
是否。1.这孩子是否脾气暴躁。
2.这孩子是否情绪变化大。
行为状态---主要描述该生的「生气」等外显行为。
是否。3.这孩子是否常与别人顶嘴。
4.这孩子是否常打架。
5.这孩子是否喜欢骂人和说脏话。
6.这孩子是否喜欢嘲笑或欺侮人。
7.这孩子是否曾攻击或恐吓别人。
个性状态。是否。
8.这孩子是否善妒或多疑。
9.这孩子是否没有内疚感或责任感。
2） 违纪部份。
不当行为。是否。
10.这孩子是否会破坏别人或自己的东西。
11.这孩子是否爱说谎或欺骗别人。
违反校规。是否。
12.这孩子是否在学校不守规矩、喜欢干扰别的同。
学或破坏教室秩序。
13.这孩子是否曾逃学、逃家。
3、 行为改变（包括请假、旷课）、意外事件。
1） 个人行为习惯的改变。
是否。1.这孩子是否变得较安静。
2.这孩子是否变得较好动。
3.这孩子是否较易忽视危险或容易冒险。
2） 在学行为的改变。
是否。4.这孩子是否较常旷课。
5.这孩子是否怕上学。
6.这孩子是否想要休学。
3） 请假、生病或意外事件的发生。
是否。7.这孩子是否请假过多。
8.这孩子是否经常发生意外事故。
9.这孩子是否经常生病或感到身体不舒服。
4、 自残、自杀。
1） 自我伤害的行为或念头的发生。
是否。1.这孩子是否有伤害自己的行为。
2.这孩子是否在作文或游戏中表现出想死的念头。
3.这孩子是否曾想过要自杀。
4.这孩子是否曾表示要以伤害自己的方法对某人。
或家人报复。
2） 讨论或使用过自杀的方法。
是否。5.这孩子是否曾使用酒精、药物或安非他命等具。
伤害性的物质。
6.这孩子是否曾讨论自杀的方法。
5、 退缩与自我批评。
1） 退缩部份。
个性状态---主要描述该生是否在个性上比较孤独。
是否。1.这孩子是否较喜欢独处。
2.这孩子是否较冷漠、退缩。
人际关系状态---主要描述该生与他人相处的困难是否。3.这孩子是否与别人在一起时就觉得不自在。
4.这孩子是否不曾说出自己的困难或问题。
行为状态---主要描述该生是否过度守规矩。
是否。5.这孩子是否过度守规矩。
2） 自我批评。
怕做错事的感觉。
是否。6.这孩子是否会因一些不好的事发生而责怪自己。
7.这孩子是否常害怕做错事情。
批评自己愚笨。
是否。8.这孩子是否缺乏自信心、感到自卑。
9.这孩子是否感到自己笨拙。
学生背景资料。
姓名出生日期就读学校。
年级班级座号。
下面的问题是有关这位同学的情况，请把适当的号码填在左边的方格。
1.该生的性别是：
1） 男。2） 女。
2.该生现在是就读：
1） 国小。
2） 国中。
3） 高中。
4） 高职。
3.与其它同学比较起来，该生的成绩如何？
1） 优于多数同学。
2） 中等以上。
3） 中等。
4） 中等以下。
5） 很差。
4.该生父母的婚姻状况为：
1） 结婚。
2） 分居。
3） 离婚。
4） 父亲或母亲长期离家。
5） 父亲或母亲死亡。
5-1目前以父亲身份管教或照顾该生的人是谁？
1） 该生的亲生父亲，目前与该生同住。
2） 该生的亲生父亲，但目前并没有与该生同住。
3） 该生的伯叔，或其它亲戚（如舅父，堂兄）4） 该生的继父。
5） 该生的养父。
6） 该生的祖父。
7） 其它的成年人。
8） 没有。
5-2 他（即5-1的选项）的教育度程度是：
1） 国小。
2） 国中。
3） 高中（职）
4） 大专以上。
5-3 他（即5-1的选项）是否有下列的情形（请打勾，可多选）：
酗酒。□精神病。
智能不足。□脾气暴躁。
□忧郁症。□疑心重。
□暴力倾向。
□曾自杀过。
5-4 他（即5-1的选项）对该生的管教态度是（请打勾，可多选）：
□过度保护。
□过度严厉。
□期望太高。
□经常体罚。
□漠不关心。
□没有上面所说的情形。
6-1目前以母亲的身份管教或照顾该生的人是谁？
1） 该生的亲生母亲，目前与该生同住。
2） 该生的亲生母亲，但目前并没有与该生同住。
3） 该生的姑姑、阿姨、或其它亲戚（如表姑、表姐）4） 该生的继母。
5） 该生的养母。
6） 该生的祖母。
7） 其它的成年人。
8） 没有。
6-2 她（即6-1的选项）的教育程度是：
1） 国小。
2） 国中。
3） 高中（职）
4） 大专以上。
6-3 她（即6-1的选项）是否有下列的情形（请打勾，可多选）：
□酗酒。□精神病。
□智能不足。
□脾气暴躁。
□忧郁症。□疑心重。
□暴力倾向。
□曾自杀过。
6-4 她（即6-1的选项）对该生的管教态度是（请打勾，可多选）：
□过度保护。
□过度严厉。
□期望太高。
□经常体罚。
□漠不关心。
□没有上面所说的情形。
7.该生在家中的排行（可多选）
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