特殊药品及抗菌药物临床应用专项点评制度

为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不抗反应，提高药物**效果，保障用药安全、有效、经济、落实我院处方点评制度的要求，特制订特殊管理级抗菌药物临床应用专项点评制度。

1、组织管理，医务处和药剂科共同进行协调。

二、特殊管理级抗菌药物临床应用专项点评的依据。

专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、《抗菌药物临床应用管理办法》及相关临床指南、药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。

三、特殊管理级抗菌药物使用情况专项点评工作由抗菌药物专项点评小组承担。

四、点评要求。

（一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于4次。

（二）抽样方法：面向全院使用特殊管理级抗菌药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按科室，病区采用随机抽取方法进行评价。

（三）抽样率：每次不少于30例病例。

（四）专项点评小组成员在点评后填写，《特殊管理级抗菌药物使用情况专项点评表》，双人复核并签名。点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。

（五）专项点评小组汇总点评意见，并向相关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接受后需签字确认。

（六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改建议及点评反馈情况汇总，反馈至医务处或医院质量管理部门。

（七）专项点评中发现问题和持续改进情况，提交医院药事管理与药物**学委员会。

（八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面j记录。

5、持续改进要求。

持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，采用应急处理方式期限改进。

（一）根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。

（二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。

（三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。

（四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。

（五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。

（六）定期向药事管理与药物**学委员会上报抗菌药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。